Экономическое неравенство отражается на здоровье

 

В западной культуре давно принято убеждение, что все люди созданы равными. Но в реальном мире наши возможности и ресурсы неодинаковы. Такое несоответствие подметил в 1894 г. Анатоль Франс, саркастично написав, что «закон, воплощая в себе величественную идею равноправия, запрещает спать под мостом и красть хлеб одинаково всем людям — богатым так же, как и бедным». Экономическое неравенство в последние десятилетия усиливается, особенно в США. В 1976 г. 1% самых богатых американцев владели 9% богатств страны; сейчас они имеют около 24%. Подобная тенденция наблюдается во всем мире.

 

Одно из последствий усиления бедности — ухудшение здоровья, и причины этого не столь понятны. Да, низкий социально-экономический статус (СЭС) означает меньшую доступность медицинских услуг и проживание в менее благоприятных для здоровья районах. И чем больше людей оказывается на нижних ступенях СЭС, тем сильнее возрастает число индивидов с медицинскими проблемами. Это не просто плохое здоровье у бедных и хорошее у всех остальных. Каждый шаг вниз по социальной лестнице связан с ухудшением здоровья.

 

Однако связь между социально-экономическим неравенством и плохим самочувствием объясняется не только неодинаковой доступностью медицинской помощи и большим количеством рисков. Такими факторами, как опасности, связанные с курением, употреблением алкоголя и зависимостью от фастфуда, или, наоборот, защита страхованием и посещение спортивно-оздоровительных комплексов, можно объяснить меньше половины различий в здоровье при разном уровне СЭС. Это наглядно показано в масштабных Уайтхолловских исследованиях, проводившихся под руководством эпидемиолога Майкла Мармота, где изучались риски для отдельных групп. Кроме того, такие же проблемы существуют в странах с всеобщим здравоохранением; если бы дело было в доступности медицинской помощи, то при всеобщем здравоохранении различия бы сгладились. Что-то другое, что-то достаточно сильное, должно быть связано с неравенством и вызывать проблемы со здоровьем.

 

Таким фактором, по-видимому, оказываются психологические последствия стресса из-за низкого СЭС. Психолог Нэнси Адлер из Калифорнийского университета в Сан-Франциско с коллегами продемонстрировала: то, как люди оценивают свое положение по сравнению с положением других, предсказывает состояние здоровья не хуже, чем разные объективные факторы, такие как текущий уровень дохода. Исследование показывает, что слабое здоровье связано не столько с бедностью, сколько с ощущением бедности. Эпидемиологи Ричард Уилкинсон и Кейт Пикетт из Ноттингемского и Йоркского университетов соответственно дополнили картину деталями, показав, что хотя бедность вредна для вашего здоровья, еще хуже по всем показателям может быть нищета на фоне изобилия — неравенство. Это касается уровня младенческой смертности, общей продолжительности жизни, ожирения, уровня убийств и т.д. Здоровье особенно портится, если вас постоянно тыкать носом в то, чего у вас нет.

 

Как правило, чем сильнее выражено неравенство в обществе, тем хуже качество жизни. При сравнении разных стран и разных штатов США оказалось, что чем сильнее неравенство, независимо от абсолютного уровня дохода, тем больше преступлений, в том числе убийств, и большее количество заключенных. Добавьте к этому большее число случаев травли в школе, подростковых беременностей и снижение уровня грамотности. Тут же больше психиатрических проблем, алкоголизма и наркозависимости, ниже уровень счастья и меньше социальная мобильность. И меньше социальной поддержки, поскольку выраженная иерархия — это противоположность равенства и гармонии, которые подпитывают дружбу. Такая мрачная картина помогает объяснить чрезвычайно важный факт, что при усилении неравенства здоровье страдает у всех.

 

Проблема затрагивает богатых так же, как и бедных. При усилении неравенства состоятельные люди обычно тратят больше ресурсов, чтобы отгородиться от мира трущоб. Я слышал, как экономист Роберт Эванс (Robert Evans) из Университета Британской Колумбии называл это «сепарацией богатых». Они тратят больше своих ресурсов на охраняемые резиденции, частные школы, бутилированную воду и дорогие натуральные продукты. И они дают много денег политикам, которые помогают богатым поддерживать их статус. Это большой стресс — воздвигать толстые стены, чтобы отгородиться от всего стрессирующего.

 

Одно дело — знать, что все эти психологические и социальные факторы влияют на заболевания. И совсем другое — показать, как этот стресс делает свою грязную работу внутри организма. Каким образом СЭС и неравенство «просачиваются под кожу?» Оказывается, исследователи успешно приближаются к ответу. Мы многое узнали о том, как бедность влияет на работу организма, выяснилось, что проблема социального неравенства вызывает тревогу именно из-за присутствия бедной части населения. Ученым удалось проследить физиологические последствия неравенства в трех ключевых областях: хроническое воспаление, хромосомное старение и работа мозга.

 

 

Когда в 1990-е гг. Брюс Макьюэн (Bruce McEwen) из Рокфеллеровского университета ввел понятие аллостатической нагрузки, в представлениях о биологии заболеваний произошла революция. Наши тела постоянно подвергаются воздействиям окружающей среды, и мы остаемся здоровыми, если, получив эти воздействия, возвращаемся к исходному состоянию, поддерживая гомеостаз. Раньше, в рамках этих представлений, ученые фокусировались на отдельных органах, которые сталкиваются с конкретными проблемами. Концепция аллостаза дает иную картину: физиологические проблемы вызывают широкий спектр реакций по всему телу. Например, заражение пальца ноги приведет не только к воспалению на конце стопы, но также и к более отдаленным изменениям в организме, начиная от получения энергии из брюшного жира, и заканчивая химической активностью мозга во время сна. Пока продолжается эта биологическая суматоха, большая часть организма функционирует хуже, и урон для здоровья от этого может получиться не меньше, чем при сильных нарушениях в одном органе.

 

Тереза Симан (Teresa See- man) из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе подхватила эту идею и проверила весь организм, оценивая различные биоиндикаторы износа, включая повышение кровяного давления, уровень холестерина, липиды в крови, индекс массы тела, молекулярные маркеры гипергликемии и уровень гормонов стресса. Она показала, что этот набор разнообразных показателей хорошо предсказывает уровень физического здоровья и смертность.

 

Последние исследования Симан, как и других ученых, продемонстрировали связь низкого СЭС с высокой аллостатической нагрузкой, потому что в этом случае тело постоянно и безуспешно сражается за возвращение к нормальному, нестрессированному состоянию. Эти открытия обозначили важную тему: если для взрослого СЭС предсказывает аллостатический износ, то у ребенка СЭС оставляет сильный след на всю жизнь.

 

Низкий СЭС придает телам подростков предрасположенность к более раннему «старению». Однако ученые нашли и защищающие факторы. Хотя детство в бедном районе усиливает связь низкого СЭС с аллостатической нагрузкой, но если повезет и у матери будут время и силы заботиться о ребенке, это ослабит вредное воздействие.

 

Любой стресс может стать таким вредоносным воздействием. Оно не обязательно должно иметь отношение к деньгам, но обычно связано с социальным положением. Этот эффект показан и в моей собственной работе на павианах, спокойно живущих в восточноафриканских саваннах. В группе павианов в зависимости от места животного в социальной иерархии оно испытывает больший или меньший стресс. Если вы павиан с низким рангом — это социально стрессовая ситуация, и в вашем теле будут нездоровые изменения уровня гормонов стресса, таких как кортизол. Кроме того, в организме будут наблюдаться патологические отклонения в функционировании половой, сердечно-сосудистой и иммунной систем.

 

Вызванный иерархическим положением стресс влияет на здоровье у людей и животных в основном через процесс воспаления. Воспаление — один из лучших примеров палки о двух концах в биологии. Появляющееся после повреждения ткани воспаление окружает место травмы и запускает восстановление клеток. Однако хроническое обширное воспаление вызывает молекулярные повреждения по всему телу и, как показывают исследования, это способствует развитию различных заболеваний — от атеросклероза до болезни Альцгеймера. В последних исследованиях (включая мои собственные по воспалению в нервной системе в биологии. Появляющееся после повреждения ткани воспаление окружает место травмы и запускает восстановление клеток. Однако хроническое обширное воспаление вызывает молекулярные повреждения по всему телу и, как показывают исследования, это способствует развитию различных заболеваний — от атеросклероза до болезни Альцгеймера. В последних исследованиях (включая мои собственные по воспалению в нервной системе) продемонстрировано, что хронически высокий уровень стресса может способствовать хроническому воспалению. У людей нищета в детстве приводит к повышенной склонности к воспалениям во взрослом возрасте, поскольку усиливается экспрессия воспалительных генов и увеличивается количество маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, который связан с повышенным риском сердечного приступа. 

 

В работе Дженни Дун (Jenny Tung) из Дюкского университета показано, что у низкоранговых особей макак-резусов маркеров хронического воспаления больше, чем у доминирующих. Исследования на обезьянах позволили выявить наличие прямой связи между социальным стрессом и плохим здоровьем, поскольку у этих животных нет других факторов риска, таких как повышенный уровень курения и алкоголизма, которые мы часто наблюдаем у людей, обладающих низким социальным статусом.

 

 

Влияние СЭС на организм стало яснее после изучения чувствительного маркера старения: участков ДНК на концах хромосомы, которые называются теломерами. Теломеры помогают сохранять наши хромосомы неизменными — молекулярные биологи любят говорить, что они похожи на пластиковые наконечники на концах шнурков, предотвращающие изнашивание. Каждый раз, когда хромосомы удваиваются перед делением клетки, теломеры укорачиваются; когда они становятся слишком короткими, клетки больше не могут делиться и теряют многие полезные функции. Укорачивание теломер предотвращается с помощью фермента теломеразы, который восстанавливает эти концы. Таким образом, состояние теломер в клетке многое говорит о биологическом «возрасте», и укорочение теломер, допускающее уязвимость и потрепанность хромосом, по сути отражает молекулярное изнашивание.

 

Биология теломер и психология стресса встретились в 2004 г. в исследовании специалиста по психологии здоровья Элиссы Эпель (Elissa Epel) из Калифорнийского университета в Сан-Франциско и Элизабет Блэкберн (Elizabeth Helen Blackburn) из Института биологических исследований Солка. Блэкберн — лауреат Нобелевской премии за новаторскую работу о теломерах. Они проверили 39 человек, живущих в условиях постоянного тяжелого стресса: женщин, ухаживающих за хронически больными детьми. Выяснилось, что у этих женщин в белых клетках крови были укороченные теломеры, понижена активность теломеразы, а ферменты и другие белки получали большие повреждения из-за окисления (которое может отключить теломеразу). Чем дольше болеет ребенок, тем больше стресса испытывают женщины и тем короче их теломеры, даже если исключить влияние потенциальных побочных факторов, таких как диета и курение. Теломеры у людей обычно укорачиваются с примерно одинаковой скоростью, и вычисления показали, что по сравнению с группой с низким уровнем стресса у этих женщин теломеры укоротились примерно на дополнительные десять лет, а в некоторых случаях сильнее.

 

Вслед за этим открытием последовало множество дополнительных исследований, показывающих, что факторы, вызывающие стресс, такие как глубокая депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и переживание расовой дискриминации, могут ускорять укорочение теломер. Неудивительно, что при низком СЭС в детстве можно ожидать более коротких теломер во взрослом состоянии. Неблагополучный район, наблюдение или переживание насилия, семейная нестабильность (например, развод, смерть или лишение свободы одного из родителей) и другие особенности, характерные для бедности, в период детства связаны с укороченными концами хромосом во взрослом возрасте. Проведите свое детство в нищете — и к среднему возрасту ваши теломеры, возможно, будут примерно на десять лет старше, чем у тех, у кого было более удачное детство.

 

Таким образом, из-за нищеты изменения происходят везде, организм изнашивается начиная с макроуровня, то есть систем органов, и заканчивая микроуровнем отдельных хромосом. В большинстве исследований длины теломер сравнивают у бедных и богатых, так же как в работах, сравнивающих аллостатическую нагрузку. Но в некоторых исследованиях рассматривается весь спектр неравенства, снижение статуса шаг за шагом, и показано, что каждая ступенька вниз по лестнице СЭС, как правило, соответствует худшему состоянию биологических показателей старения.

 

 

Во всем мире, если растет неравенство доходов внутри общества, то увеличивается количество социальных проблем и проблем со здоровьем. Эпидемиологи Ричард Уилкинсон и Кейт Пикетт продемонстрировали эту связь в своей книге 2009 г. «Уровень духа» (The Spirit Level). Они проранжировали страны в соответствии с экономической оценкой, данной ООН, которая называется «соотношение 20:20» и сравнивает, насколько самые богатые 20% населения богаче, чем самые бедные 20%. По мере увеличения разрыва значение индекса, включающего в себя ожидаемую продолжительность жизни, младенческую смертность, психические и другие проблемы, становилось все хуже. И эта тенденция не связана со средним доходом в этих странах. В штатах США ученые обнаружили такой же эффект. Исследователи проанализировали ситуацию в штатах, используя данные Бюро переписи населения США, так называемый коэффициент Джини, который сравнивает доход всего населения, а не только отдельных групп. И опять неблагоприятное воздействие на здоровье однозначно определялось неравенством и не могло быть объяснено средним доходом в штате.