Перебои в работе сердца
Часто пациенты с жалобами на работу сердца бывают мнительны. Бегут к врачу с «больным сердцем» и расстраиваются, не получив никаких понятных заключений и назначений. Однако это тот случай, когда патология действительно зачастую имеет скорее субъективный характер, нежели объективный. Иными словами, если при жалобах на сердце не удается найти патологические изменения в исследованиях, с высокой долей вероятности сломалось действительно не сердце!
Тахикардия
Нормальным пульсом считается 60–90 ударов в минуту. Именно такие цифры выявляются у большинства здоровых взрослых людей. Но это не означает, что у здорового человека не может быть пульса 55 или 95. Цифры эти усредненные, а тахикардия – симптом неспецифический. Поэтому считать себя больным только из-за постоянного пульса 90 ударов в минуту нельзя.
Высокий пульс – не патология. Но при этом ряд заболеваний может сопровождаться тахикардией. Что стоит заподозрить, если вы обратили внимание на учащение сердцебиения?
• Тиреотоксикоз (болезнь щитовидной железы). Помимо повышения пульса, это заболевание сопровождается снижением веса, потливостью, диареей и другими симптомами. Для его исключения необходим анализ крови на ТТГ.
• Анемия. Чем ниже гемоглобин, тем выше пульс. Организму не хватает кислорода, поэтому к сердцу поступает сигнал перекачивать кровь чаще. Чем больше крови проходит через органы, тем больше кислорода они получают. Начать обследование нужно с общего анализа крови. Сопровождают анемию такие симптомы, как хроническая усталость, снижение внимания, выпадение волос, нарушения аппетита и др.
• Болезни сердца (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, пороки сердца). Они всегда имеют другие сердечно-сосудистые проявления и одной тахикардией не ограничиваются.
• Тревожное расстройство. Довольно частая патология у людей, испытывающих хронический стресс. Для выявления данного заболевания может потребоваться помощь психотерапевта.
• Снижение артериального давления (в том числе в результате обезвоживания, кровопотери). Сердце пытается восполнить недостаток крови в сосудах путем учащения пульса.
• Побочный эффект от приема некоторых лекарств (сердечные гликозиды, цитрамон, ципрофлоксацин, тералиджен, изадрин и др.) и кофеина.
Экстрасистолии
Так называются «лишние» импульсы, исходящие из сердца, внеочередные сокращения. Субъективно они ощущаются как замирание сердца или, наоборот, сердцебиение. Могут сопровождаться чувством тревоги, нехватки воздуха, потливостью.
У здорового человека экстрасистолии могут периодически возникать на фоне стресса, курения, эмоционального напряжения, употребления чая/кофе/алкоголя. Если это происходит нечасто и не причиняет неудобств, лечение не требуется.
Если симптомы повторяются и доставляют значительные неудобства, нужно устранять провоцирующие факторы и корректировать образ жизни. Соблюдение режима труда и отдыха, регулярные занятия спортом, правильное питание и здоровый психологический фон решают проблему экстрасистол у здоровых людей без сердечно-сосудистых заболеваний.
Если на фоне коррекции образа жизни сохраняются перебои в работе сердца, требуется дообследование для исключения заболеваний. Терапевт или кардиолог назначит ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, биохимический анализ крови.
Боли в области сердца
Сердце может болеть при ишемии, то есть при недостатке кислорода в тканях. Также боли сопровождают стенокардию, инфаркт миокарда. Боль локализуется в левой половине туловища, отдает в левую руку, лопатку, ключицу, шею.
Если вас беспокоят покалывания в области сердца, маловероятно, что это сердечные боли.
Многим женщинам легко понять сравнение истинной боли в сердце с болями при схватках. Ведь механизм тот же самый – ишемия органа. При схватках болит вся нижняя часть тела, и это не локальные покалывания. Точно так же и сердце при ишемии болит совсем не локализованно.
Если больной испытывает умеренные боли в области сердца, вероятнее всего, это:
• невралгия межреберных нервов;
• боли в грудных мышцах;
• болезни органов дыхания.
Невротическое расстройство
Наверное, с него стоило начать рассказ о ВСД, потому что невротическое расстройство – наиболее частая причина для постановки этого «диагноза». Но правильнее будет сначала исключить возможные соматические (телесные) заболевания и уже после переходить к психосоматике.
Психосоматика в своем классическом проявлении – это симптомы невротического расстройства, которые могут запутать не только пациента, но и врача!
Какие это симптомы:
• головные боли;
• головокружения;
• ощущение нехватки воздуха;
• покалывание в груди;
• сердцебиение;
• проблемы со сном;
• потливость;
• отсутствие жизненных сил, утомляемость;
• нервозность и раздражительность;
• боли в животе;
• сухость во рту;
• мышечное напряжение и боли.
Механизм развития этих проявлений связан с активацией симпатической нервной системы. При постоянном психоэмоциональном напряжении, стрессе, тревожности в крови повышается уровень адреналина и гормона стресса – кортизола. Их эффекты способствуют развитию вполне реальных телесных нарушений.
Это неполный список возможных симптомов невротического расстройства, но, думаю, достаточный, чтобы понять, как сложно обследовать таких пациентов. И ведь в итоге все анализы и исследования в норме! А жалобы сохраняются.
Но самая вредная жалоба, которая может беспокоить невротика, это постоянно повышенная температура тела – до 37,5-38 °C! Неделями, месяцами! Несчастный пациент ходит по врачам и не понимает, что же с ним такое.
И находят такие пациенты спасение, только попав в профессиональные руки психотерапевта или психиатра. Одна проблема – многих сложно уговорить к нему обратиться: «Я же не псих!» Однако психиатры занимаются не только психозами, но и неврозами. А большинство думают, что с неврозами нужно обращаться к неврологу. И это заблуждение! У психотерапевта и психиатра другие лекарства и методы лечения. И в данном случае именно они будут эффективны.
Частая причина соматических (телесных) проявлений, расцениваемых как ВСД, – такие распространенные заболевания, как депрессия и генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Заподозрить их помогут диагностические опросники.
Если вы обнаружили у себя высокий риск невротического расстройства, а также симптомы, которые не удается вылечить и объяснить диагностированным заболеванием, теперь знаете, к какому специалисту обращаться.
Нервный тик
У каждого хоть раз в жизни наверняка возникал и сам собой проходил нервный тик. Но если миокимия (так правильно называются тики) беспокоит человека достаточно долго, это заставляет обратиться к врачу.
Чаще всего миокимия проходит самостоятельно и бывает связана с погрешностями в режиме дня, стрессами, злоупотреблением кофеинсодержащими напитками и нервным перенапряжением. Если тик не проходит в течение пары месяцев или доставляет значительные неудобства, он лечится рецептурными препаратами, инъекциями ботулотоксина в мышцу или корректирующими упражнениями.
Шум в ушах
Один из самых сложных симптомов. Сложный для диагностики и лечения, поэтому он так часто попадает в «диагностическую помойку». Проще обвинить мифическую ВСД, чем разобраться, почему все-таки у пациента шумит в ушах.
Первое, с чего стоит начать, – консультация оториноларинголога (или просто ЛОР-врача). В ряде случаев потребуется консультация сурдолога (специалиста по нарушениям слуха).
Если ЛОР-патология не обнаружена, а шум пульсирующий и совпадает с ритмом пульса, необходимо обратиться к сосудистому или нейрохирургу.
Если шум сопровождается неврологическими симптомами – значит, проблему должен выявлять и лечить невролог.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот, который соответствует вашему состоянию, а затем просуммируйте баллы в каждой части.
Часть I (оценка уровня тревоги):
1. Я испытываю напряжение, мне не по себе
3 – все время
2 – часто
1 – время от времени, иногда
0 – совсем не испытываю
2. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться
3 – определенно, это так, и страх очень велик
2 – да, это так, но страх не очень велик
1 – иногда, но это меня не беспокоит
0 – совсем не испытываю
3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3 – постоянно
2 – бóльшую часть времени
1 – время от времени и не так часто
0 – только иногда
4. Я легко могу присесть и расслабиться
0 – определенно, это так
1 – наверное, это так
2 – лишь изредка это так
3 – совсем не могу
5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
0 – совсем не испытываю
1 – иногда
2 – часто
3 – очень часто
6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
3 – определенно, это так
2 – наверное, это так
1 – лишь в некоторой степени это так
0 – совсем не испытываю
7. У меня бывает внезапное чувство паники
3 – очень часто
2 – довольно часто
1 – не так уж часто
0 – совсем не бывает
Часть II (оценка уровня депрессии)
1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
0 – определенно, это так
1 – наверное, это так
2 – лишь в очень малой степени это так
3 – это совсем не так
2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0 – определенно, это так
1 – наверное, это так
2 – лишь в очень малой степени это так
3 – совсем не способен
3. Я испытываю бодрость
3 – совсем не испытываю
2 – очень редко
1 – иногда
0 – практически все время
4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
3 – практически все время
2 – часто
1 – иногда
0 – совсем нет
5. Я не слежу за своей внешностью
3 – определенно, это так
2 – я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 – может быть, я стал меньше уделять этому времени
0 – я слежу за собой так же, как и раньше
6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
0 – точно так же, как и обычно
1 – да, но не в той степени, как раньше
2 – значительно меньше, чем обычно
3 – совсем так не считаю
7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
0 – часто
1 – иногда
2 – редко
3 – очень редко
0-7 баллов – норма
8-10 баллов – субклинически выраженная тревога / депрессия
11 баллов и выше – клинически выраженная тревога / депрессия
Если шум двусторонний, не пульсирующий, не связан с ЛОР-патологией – может быть, дело в невротическом расстройстве, анемии, нарушении режима, употреблении алкоголя и некоторых лекарственных препаратов.
Холодные / влажные / склонные к потливости конечности
Одного этого зачастую достаточно, чтобы получить ВСД в качестве диагноза. Однако чаще всего эти симптомы – личная норма пациента (холодные конечности – при гипотонии у пожилых, потные и влажные – при физической нагрузке, волнении и стрессе) и его не беспокоят. Или беспокоят только маму, если пациент – ребенок.
Когда холод в конечностях доставляет неприятные ощущения или сопровождается другими жалобами, речь может идти о заболеваниях сосудов (болезнь Рейно, вибрационная болезнь), неврозах, системных заболеваниях (гипотиреоз, сахарный диабет, ревматологические болезни). Жаром в конечностях могут сопровождаться гипертиреоз, инфекции, гипогликемия.
Нарушения сна
В подавляющем большинстве нарушения сна связаны с несоблюдением режима.
Привычки, которые помогут решить проблемы со сном:
1. Просыпаться всегда в одно время (в будни и выходные).
2. Не спать днем более 30 минут.
3. За 2 часа до сна не есть (разрешен легкий перекус), не пить много жидкости, кофеинсодержащие напитки, алкоголь, не заниматься спортом, не смотреть телевизор, не использовать информационные гаджеты, не курить.
4. Позаботиться, чтобы в спальне было прохладно, темно, тихо и достаточно свежего воздуха.
Если наладить сон с помощью коррекции режима не удалось, необходимо лечить основное заболевание (когда проблемы со сном сопровождаются другими симптомами) или обратиться к сомнологу (когда это основная жалоба).
Нарушения ритма сердца
Об аритмиях можно написать не одну книгу. Тема огромная, аритмий много видов, и у каждой множество особенностей, о которых знает кардиолог. Существуют даже отдельная медицинская наука – аритмология, и ее представители – врачи-аритмологи.
Наша задача – разобраться, какие аритмии безопасные, а какие требуют пристального внимания, какие есть способы лечения и когда следует обратиться к врачу.
Существует нормальный ритм сердца, он называется синусовым. Такое название ритму дает его водитель – синусовый узел в правом предсердии, задающий этот самый ритм генерацией сердечного импульса.
Любое отклонение от нормального ритма – аритмия. Но далеко не каждое будет патологией. Более того, в норме у всех бывают сбои в ритме, и кто-то их не замечает вовсе. А кому-то они доставляют немало хлопот, в том числе из-за банального выматывающего непонимания, в порядке ли здоровье, или все-таки нужно лечиться.
Не будем вдаваться в сложные классификации. Поговорим об основных нарушениях ритма.
Экстрасистолия
Самый частый вид аритмий, который на самом деле регистрируется у 60–70 % людей. Напомню: экстрасистола – это внеочередное сокращение сердца. «Экстра» – дополнительный, «систола» – сокращение. Такие лишние сокращения могут ощущаться как пауза, замирание, перебой в работе сердца. При этом, как вы догадались, экстрасистолы встречаются и у здоровых людей: например из-за недостатка сна, употребления алкоголя, курения, злоупотребления кофеином, стресса, у детей, подростков, женщин в менопаузе.
Также экстрасистолия может сопутствовать анемии, нарушению функции щитовидной железы, заболеваниям желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язва, желчнокаменная болезнь), депрессии, недостатку в организме калия или магния. А также быть симптомом различных болезней сердца, сопровождающихся ишемией или перегрузкой сердечной мышцы. Кроме того, экстрасистолы бывают следствием приема некоторых препаратов (флуоксетин, амитриптилин, дигоксин).
Экстрасистолы разделяются на предсердные и желудочковые (в зависимости от места их возникновения). И если импульс, выходящий из предсердия, близок к нормальному (и может даже не замечаться пациентом), то импульс, исходящий из желудочка, – всегда значительное отклонение от нормы. Оно бросается в глаза на ЭКГ и ощущается обычно как провал/замирание в сердцебиении.
Но все-таки в большинстве случаев экстрасистолы никакой опасности не представляют. И лечить нужно в первую очередь основное заболевание, причину экстасистолии. Также применяются психотерапия и ограничение провокаторов (алкоголь, никотин, кофеин, недостаточный сон и стрессы).
Какие экстрасистолы требуют внимания?
При желудочковой тахикардии, когда желудочковые экстрасистолы идут подряд – если это затягивается, можно потерять сознание; если экстрасистолы вызваны заболеванием сердца.
Как понять, нет ли заболевания сердца? Прийти на осмотр, где врач соберет анамнез пациента, назначит ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости холтеровское суточное мониторирование.
Также могут понадобиться анализы:
- общий анализ крови;
- железо, ферритин;
- ТТГ;
- калий, магний.
Если все вышеописанные способы не дали эффекта, а экстрасистолия требует лечения, применяются:
• бета-блокаторы (небиволол, карведилол);
• антиаритмические препараты (верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин);
• препараты калия, магния;
• радиочастотная абляция – оперативное лечение, разрушение патологического очага, вызывающего экстрасистолы.
Синусовая тахикардия
В переводе с медицинского на человеческий так называется быстрый пульс. Напомню: синусовая она потому, что нормальная, выходящая из «правильного» синусового узла. У каждого человека при нагрузках (эмоциональных или физических), во время инфекционных заболеваний (в том числе при ОРВИ) бывает тахикардия. Но она проходит после окончания действия провокатора.
Если пульс повышен постоянно, нужно искать неочевидные причины.
В первую очередь сдайте общий анализ крови, ферритин, железо. При анемии и железодефиците часто повышается пульс. Другая частая причина – злоупотребление напитками, содержащими кофеин, курение, употребление алкоголя, наркотических веществ, некоторых лекарств.
Также пульс может быть повышен у пациентов с ожирением и при детренированности. Если пациент мало двигается, привычные нагрузки крайне низки, тогда при минимальном движении сердце начинает стучать, как на пробежке.
Из других заболеваний, которые нужно исключить при синусовой тахикардии, – нарушения функции щитовидной железы (уточняется анализом ТТГ, Т4 свободный), хроническое воспаление или инфекция (тут без врача не обойтись, но можно получить подсказку в общем анализе крови, если мы видим отклонения в лейкоцитах и повышение СОЭ).
Ну и теперь о главной, неочевидной, но очень частой причине, которую мы оставляем на самый конец, когда исключены все соматические болезни. Это неврозы: депрессия, тревожное расстройство, панические атаки, хронический стресс. То, что и называется истинной психосоматикой, когда психика вызывает конкретные физические расстройства.
Очевидно, что для лечения требуется выявить и устранить причину тахикардии. В некоторых случаях назначают урежающие пульс бета-блокаторы, но проблему они не вылечат, а лишь уберут симптом, что тактически неверно в данном случае.
Синусовая брадикардия
Так называется состояние, при котором у пациента отмечается урежение пульса менее 50–60 ударов в минуту.
Само по себе урежение пульса не проблема, если нет жалоб и частота сердечных сокращений растет на фоне физических нагрузок. Лечение требуется, когда брадикардия сопровождается симптомами, например обмороками или предобморочным состоянием, головокружением, утомляемостью, одышкой, плохой переносимостью нагрузок.
Все эти симптомы обусловлены недостаточным питанием мозга.
То есть сердце, редко сокращаясь, поставляет мозгу недостаточно насыщенной кислородом крови, и тот начинает тормозить или даже отключаться.
Причин для редкого пульса может быть много:
• спорт. У тренированных спортсменов в покое пульс реже, чем у остальных;
• снижение пульса ночью – тоже норма. Головному мозгу не требуется активно работать, кислорода на 35–40 ударах в минуту вполне достаточно;
• прием препаратов, влияющих на пульс. Это бета-блокаторы, антиаритмики, седативные (успокоительные), препараты от давления, нейролептики и другие;
• индивидуальная особенность нервной регуляции сердечной деятельности, когда «активничает» парасимпатическая система. Если головной мозг адаптирован к такому пульсу – то есть нет симптомов, описанных выше – значит, это тоже вариант нормы.
Но что делать, если симптомы все-таки есть? Искать и устранять причину либо исправлять сам ритм.
Есть два типа брадиаритмий:
• синдром слабости синусового узла. Как понятно по названию, это нарушение функции главного водителя ритма – синусового узла;
• АВ-блокады (атриовентрикулярные, от латинского «атриум» – предсердие, и «вентрикулюм» – желудочек). Это когда импульс от предсердия к желудочку нарушается. И происходит либо замедление сигнала, либо полная его блокада, что заставляет сердце биться реже.
Причиной могут быть в первую очередь заболевания сердца, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), нарушение баланса микроэлементов в крови (калий, кальций), системные воспалительные заболевания. И для лечения, конечно, требуется устранить причину.
Когда устранить ее не получается, а редкий ритм сердца не удовлетворяет потребностей мозга в кислороде (сложности из-за нехватки кислорода могут быть не только у мозга, но и у других органов!), ставится вопрос о лечении путем имплантирования электронного кардиостимулятора.
Синусовая аритмия
Вы уже, наверное, догадываетесь, что «синусовая» значит правильная, нормальная. То есть, как и положено, исходящая из синусового узла.
Так называют изменения ритма, при которых пульс то замедляется, то ускоряется.
На самом деле такая картина часто встречается у молодых людей и является абсолютной нормой. На вдохе (за счет активации парасимпатической нервной системы) пульс урежается, а на выдохе (при активации симпатической нервной системы) учащается. Поэтому другое название такого феномена – дыхательная аритмия.
Это частая причина, из-за которой молодые пациенты, увидев в описании ЭКГ грозное слово «аритмия», бегут к врачу за расшифровкой пугающего послания.
Да и действительно непонятно, почему норму назвали аритмией, как заболевание.
Мерцательная аритмия
Ну а мы подошли к разговору о королеве аритмий – ее величестве мерцательной аритмии. Тот случай, когда говорить можно долго и путано, и все равно останется недосказанность. Попробуем внести ясность, простыми словами описать проблему и возможные варианты ее решения.
Так выглядит ЭКГ у пациента с мерцательной аритмией
Другой, более привычный медицинский термин для описания такой аритмии, – фибрилляция предсердий. Словом «фибрилляция» обозначают несогласованные подергивания мышечной ткани. В данном случае подергивания происходят в предсердиях. На ЭКГ мерцания очень хорошо видны даже неспециалисту: половина сердечного ритма представляет собой не привычный нормальный рисунок, а линию, будто проведенную через частую расческу. Это связано с тем, что вместо нормального импульса, исходящего из синусового узла, в предсердии множество очагов генерируют совершенно хаотичный ритм, по факту вместо сокращения заставляя предсердия бесцельно подергиваться.
К счастью, этот хаос прерывается защитной системой сердца, о которой мы поговорим в разделе про жизнеугрожающие аритмии. И желудочки при фибрилляции предсердий сокращаются нормально, так как узел, расположенный между предсердием и желудочком, останавливает ряд стремящихся вниз импульсов. Это необходимо для адекватного сокращения сердца. Ведь при очень быстром ритме сокращений кровь просто не успеет должным образом протолкнуться к тканям и органам.
Прежде чем мы обсудим особенности мерцательной аритмии, следует обозначить важный момент. Существует две основные формы мерцательной аритмии – пароксизмальная и постоянная. Разница между ними принципиальная – и по прогнозу, и по лечению, и по переносимости.
Пароксизмальная (иначе говоря, приступообразная) форма
При ней человек живет с абсолютно нормальным ритмом, но иногда испытывает приступы аритмии, значимо влияющие на самочувствие и несущие в себе серьезные риски.
Постоянная же форма, как ни странно, менее опасная. Человек живет с ней и может даже не чувствовать, что с ним что-то не так. Например, мой папа узнал о своей мерцательной аритмии на службе в армии (удивительно, видимо, в советское время это не мешало службе) и никогда от нее не лечился (не было необходимости), при этом его кардиограмма похожа на ту самую «расческу»: без слез не взглянешь.
Возможные причины: нелеченая гипертония, диабет, ишемическая болезнь сердца, порок сердца. Вывод очевиден: лечить заболевания, которые могут стать причиной мерцательной аритмии.
Как будем лечить? Не так страшна аритмия, как риски тромбозов!
Именно их мы боимся, когда требуем лечения от больных с «мерцалкой». Шанс поймать инсульт слишком высок. До четверти всех инсультов связаны именно с фибрилляцией предсердий!
Дело в том, что из-за неадекватного сокращения в предсердиях нарушается опорожнение. Кровь застаивается, образуются тромбы, готовые в любой момент вылететь в кровоток и повлечь за собой фатальные последствия.
Поэтому при пароксизмальной форме мерцательной аритмии в обязательном порядке назначают антикоагулянты. Не ацетилсалициловую кислоту! Не клопидогрел и не дипиридамол!
А именно антикоагулянты, например варфарин. Но лучше новые препараты: ривароксабан, апиксабан, дабигатран. Они значительно превосходят по эффективности варфарин, но на столько же выходят дороже. Ряд регионов бесплатно выдает такие препараты всем пациентам с мерцательной аритмией пожизненно.
Потому что это действительно жизненно необходимая терапия!
Но где же лечение самой аритмии? Ведь приступы причиняют значительные страдания пациентам, а антикоагулянты на их количество не влияют!
Для лечения аритмии применяются антиаритмические препараты, которые подбираются врачом очень аккуратно, так как эти лекарства сами могут вызвать аритмию. Также вновь поможет абляция – оперативный способ удаления неугодных лишних водителей ритма. Формируется рубец, препятствующий распространению патологического импульса.
Постоянная форма
Как следует из названия, фибрилляция предсердий сопровождает пациента постоянно и, возможно, вовсе никак его не беспокоит. Конечно, многие такие пациенты не особо задумываются над необходимостью лечения. Но ведь риски инсульта сохраняются! Или нет?
На сегодняшний день существует шкала, определяющая, требуется ли пациенту с постоянной «мерцалкой» профилактика тромбозов. На стр. 91 представлена таблица для подсчета рисков. Если мужчина набрал по ней 2 балла и больше, однозначно требуется антикоагулянтная терапия. Женщинам можно дотянуть до 3 баллов.
Если набрано на 1 балл меньше, решение нужно принимать вместе с врачом, так как соотношение «риск – польза» неоднозначно. Если подсчеты дали ноль (или 1 балл для женщин) – значит, антикоагулянты не показаны.
WPW-синдром
Или синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта, это особенность строения сердца у тех, кто родился с дополнительным пучком в проводящей системе сердца. Такой пучок проводит через себя импульс, что может не повлечь никаких проблем, а может иногда вызывать изматывающие приступы учащенного сердцебиения, которые доставляют массу хлопот обладателю этого пучка. Но в 2 % случаев WPW может быть причиной внезапной смерти.
Иногда такая особенность определяется на стандартном диспансерном исследовании, когда пациента ничего не беспокоит. Называют это WPW-феноменом (а не синдромом, жалоб ведь нет). Бывают, наоборот, случаи, когда синдром есть, а на ЭКГ пучок виден только во время приступа. Это так называемый скрытый WPW-синдром.
Расчет риска инсульта при фибриляции предсердий
Шкала CHA2DS2-VASc
В любом случае пациент должен знать о рисках и принять решение о лечении.
Лечение оперативное – радиочастотная абляция, о которой я уже упоминала, рассказывая про экстрасистолы. Здесь также решается вопрос о «прижигании» неугодного узла. Это позволит не только избавиться от надоедливых приступов тахикардии, которые портят жизнь и вынуждают знать в лицо всех сотрудников ближайшей подстанции скорой помощи, но и значительно снизить риски внезапной смерти.
Жизнеугрожающие аритмии
Пару слов стоит сказать о действительно опасных аритмиях, хотя это имеет мало практического смысла для пациента.
Но для объективности уточним, что некоторые аритмии требуют не планового наблюдения и лечения, а оказания экстренной помощи.
Наше сердце устроено таким образом, что в толще мышечной ткани проходит условная электропроводка (проводящая система сердца, см. рисунок на стр. 84–85). И если сравнивать с проводами, то это провода оголенные. Сигнал, который идет по такому проводу, будет возбуждать (заставлять сокращаться) все окружающие ткани.
В норме сигнал начинается наверху, в предсердии – в синусовом узле, – и спускается вниз, к желудочкам. Соответственно этому пути происходят сокращения сердца: сверху вниз. Именно такая очередность – сначала сокращаются верхние отделы, затем нижние – является нормальной и удовлетворяет физиологическим потребностям нашего организма. Ведь сердце – фактически насос крови. Его функция – правильно перекидывать кровь из вен в артерии, из малого круга кровообращения в большой. Если случается рассогласование в этой упорядоченности, органы перестают получать свежую кровь, насыщенную кислородом, что ведет к серьезным последствиям, иногда фатальным.
Но практически всю главу вы читали о том, как очередная аритмия может быть вариантом нормы или просто не доставлять неудобств своему владельцу. Почему же одни нарушения ритма безопасны, а другие фатальны?
Все дело в том, что эволюционно мы обеспечены множеством адаптационных и защитных опций, которые позволяют нам выживать в случае сбоев в важнейших органах и системах. Основной «подарок природы» нашему организму – парные органы. Отключится одна почка – есть шанс «выехать» на второй. Спадется одно легкое – продолжим дышать вторым. Если пострадает один глаз/ухо – аналогично. Что касается одиночных органов, у них свои индивидуальные системы безопасности.
В сердце есть многоступенчатая проводящая система, удивительным образом настроенная на то, что если главный генератор импульсов вдруг не сработал, сердце все равно сократится. Потому что сработает другой генератор. И если не сократится второй, включится третий.
А теперь вдумайтесь, насколько удивительны «заводские настройки» нашего сердца!
Каждый генератор (в кардиологии генераторы называются водителями ритма) запрограммирован на возбуждение с определенной частотой.
Так, главный водитель ритма (вы уже запомнили, что он называется синусовым узлом) запрограммирован на генерацию примерно 60–90 импульсов в минуту. Это и есть нормальный пульс – синусовый ритм.
Водитель ритма второго порядка – атриовентрикулярный узел, он находится ниже и запрограммирован на генерацию примерно 40–60 импульсов в минуту.
То есть если импульс по какой-то причине не подан главным водителем, срабатывает сигнал из водителя второго порядка.
Проще говоря, после каждого сердечного сокращения каждый из водителей отсчитывает время, чтобы подать новый сигнал.
И если первый водитель не даст импульс через секунду, то через полторы сработает второй водитель. А если и второй «заснул», включится третий, активность которого запрограммирована еще более медленной.
Вот такая система защиты. Если главный не запустил сердце – есть кому подстраховать.
Но вся эта взаимовыручка позволяет обеспечивать адекватную насосную функцию только в том случае, если находится в верхних отделах сердца. Мы же помним, что кровь должна правильно прокачиваться между предсердиями (сверху) и желудочками (снизу). А теперь представьте патовую ситуацию, когда импульс возникает внизу сердца (в желудочке), и его хаотичные сокращения никак не связаны с адекватной работой ни одного из квалифицированных водителей. Наступает настоящий хаос. Кровь бултыхается в дергающемся сердце, не попадая в жизненно важные органы. Без свежего кислорода сначала отключается мозг (мы помним, что он самый зависимый от кислорода), пациент падает в обморок, и без адекватной помощи вскоре может наступить смерть.
Говоря обобщенно, предсердные аритмии не так страшны. А вот желудочковые (когда импульс исходит из желудочка) – это всегда страшно. На ЭКГ их видно даже далекому от медицины человеку: волны уродливы и совсем не похожи на нормальный ритм.
Желудочковые аритмии всегда происходят с активной симптоматикой, часто с потерей сознания у больного и паникой у окружающих.
ЭКГ при желудочковой аритмии
Сюда относятся желудочковые тахикардии: re-entry, пируэт, трепетания желудочков, фибрилляция желудочков. Последнее – почти синоним летального исхода и та ситуация, когда спасти может дефибриллятор, который заставляет сердце перезагрузиться и начать работать как положено, в правильном синусовом ритме!
Да, для многих сейчас, возможно, новость, что дефибриллятор не включает остановившееся сердце, а выключает его, останавливая фибрилляцию и давая шанс сердцу самостоятельно запуститься вновь. При этом дефибриллятор никогда не применяется на остановившемся сердце, так как в этом нет никакого смысла.
Когда перебои в работе сердца – повод бежать к врачу?
Возможно, вы привыкли к аритмии, и она вас не пугает. Или уже когда-то консультировались с врачом, и вас уверили, что беспокоиться повода нет.
Но есть «звоночки», которые указывают на необходимость срочной консультации врача при аритмии:
- аритмия сопровождается болью в груди, одышкой;
- аритмия возникает на фоне физических нагрузок;
- приступ аритмии приводит к обмороку;
- аритмия возникла на фоне повышения температуры, симптомов ОРВИ;
- вы употребляете наркотики или злоупотребляете алкоголем;
- в семье были случаи внезапной смерти.
Вагусные пробы
В некоторых случаях для восстановления синусового ритма при наджелудочковых аритмиях могут быть эффективны методы физического воздействия. Если вас мучают периодические приступы аритмии, обсудите с врачом возможность их использования. Чаще всего они безопасны, но могут быть ограничения, например для лиц с атеросклерозом.
Вагусные пробы повышают тонус блуждающего нерва (nervus vagus), который подавляет аритмию.
Вот эти приемы:
Вот эти приемы:
- задержка дыхания с резким натуживанием;
- стимуляция рвотного рефлекса (надавливание на корень языка);
- погружение лица в ледяную воду;
- кашель;
- надавливание на глазные яблоки;
- надавливание на область каротидного синуса.
Погружение лица в ледяную воду может остановить приступ аритмии.
403
2024.03.09 14:02:42
