Деменция

Ослабление ума во все времена понималось как естественное свойство старения. К научному исследованию этого явления приступили сравнительно недавно. С повышением уровня жизни в развитых странах мира увеличилось количество пожилых людей и соответственно вырос объем информации о возрастных изменениях психики.

 

Подобрать термин для определения интеллектуального упадка было несложно. К XVIII–XIX вв. накопилось огромное количество подходящих слов, одно из них – деменция. Так в Древнем Риме называли «безумие», то, что сейчас в русском обиходе обозначают с помощью многогранного слова «неадекватность». Медикализация термина произошла благодаря французским энциклопедистам. В «Энциклопедии» (1765 г.) деменция – это болезнь, одной из причин которой является пожилой возраст. Если деменция вызвана старостью, то она неизлечима, поскольку, как известно, старость не лечится.

 

«Стариковская имбецильность» (l’imbécillite de vieillard) объяснялась тем, что с возрастом нервные волокна теряют гибкость и вследствие этого старики становятся менее восприимчивы к внешним стимулам, т. е. обрабатывают информацию медленно и с большими погрешностями.

 

В начале XIX в. о деменции говорят как о состоянии, типичном для стареющего организма, но встречающемся также у молодых людей. Например, описывалась хроническая деменция из-за систематического рукоблудия (один из курьезных артефактов в истории психиатрии).

 

Клинические проявления старческой деменции были систематизированы еще в первой половине XIX в., до того как появились технологии, помогающие изучать мозг. Единственное, что в то время можно было наблюдать, – это анатомические изъяны, например, уменьшение массы мозга, которое в середине XIX в. считалось типичным для практически всех психических болезней. Также в мозге при деменции находили признаки атрофии, увеличение желудочков, размягчение тканей.

 

Пока ученые не начали сопоставлять особенности мозга, выявленные с помощью микроскопа, с определенной симптоматикой, деменция понималась как состояние, которым заканчиваются почти все тяжелые болезни, не только психические. На протяжении XIX в. происходил отсев симптомов, нетипичных для деменции, и в результате этой работы главным и определяющим в деменции было признано ослабление умственных способностей, а не сопутствующие в некоторых случаях бред, галлюцинации и расстройства настроения.

 

В начале XX в. особенности поведения дементных больных сопоставляют с комбинацией трех явлений, наблюдаемых в мозге post mortem: сосудистая дисфункция, накопление каких-то, на тот момент плохо изученных веществ в мозге и клеточные изменения.

 

Наибольшее внимание привлекали сосудистые проблемы. Атеросклероз долго время считался основной причиной снижения интеллекта у пожилых людей. Из-за нарушения кровоснабжения мозг получает недостаточное питание, и это отражается на памяти, скорости принятия решений и т. д. Сосудистой патологией часто объясняли не только деменцию, но и многие другие психические отклонения.

 

Для исследований мозга при деменции часто использовался мозг больных прогрессивным параличом, вызванным сифилисом. Из-за сифилиса уменьшается диаметр сосудов. Эта заметная аномалия привлекла внимание ученых и определила направление исследований деменции. Деменцию связали с нарушенным кровообращением.

 

Решающий поворот в истории деменции связан с именем немецкого психиатра Алоиса Альцгеймера. В 1907 г. он опубликовал описание дефектов в мозге пациентки с симптомами деменции. Симптомы появились до того как ей исполнилось 50 лет. Альцгеймер наблюдал за ее состоянием, а после смерти нашел в ее мозге бляшки и клубки. Амилоидные бляшки – белковые отложения между клетками мозга. Нейрофибриллярные клубки – скопления белка в нейронах.

 

Альцгеймер не говорил, что открыл новую болезнь. Бляшки и клубки были описаны до него. Он просто хотел указать на то, что старческая деменция может встречаться в среднем возрасте, до того как наступит старость. Название «болезнь Альцгеймера» ввел в оборот Крепелин, чем удивил многих, включая Альцгеймера. Тогда, в 1910-х гг., новый термин виделся избыточным при наличии устоявшегося понятия «старческая деменция».

Есть версия, что Крепелин ввел понятие «болезнь Альцгеймера», чтобы досадить Фрейду и его ученикам. Смотрите, вот психическая болезнь, которая стопроцентно зависит от органических дефектов! Где же ваши «бессознательные конфликты»?

 

Но это не так. Во-первых, Крепелин и Фрейд, несмотря на единство темы, существовали в разных научно-литературных мирах и не вступали в личную конкурентную борьбу. Во-вторых, Фрейд никогда не отрицал того, что у психических расстройств есть органический субстрат, который когда-нибудь в будущем получит объективное описание.

 

Деменцию, в самом деле, сложнее психологизировать, чем многие психические расстройства. Теория деменции перестраивалась в течение последних 100–150 лет, но главный тезис оставался тем же – деменция развивается из-за биологических изменений в мозге.

 

Современное представление о характере этих изменений не во всем совпадает с представлениями времен Алоиса Альцгеймера. Нельзя забывать, что в начале XX в. нейробиология делала только первые шаги. Еще не были решены вопросы о том, что такое нейрон, отделен ли он от других нейронов, двигается ли он по мозгу, поглощая соседние клетки, как изучать нейрон и т. д. С современной точки зрения, Альцгеймер и его коллеги не совсем правильно описывали «болезнь Альцгеймера». К ее специфическим признакам причисляли то, что сейчас не относят к маркерам этой болезни.

 

Динамичность и непостоянство воззрений в психиатрии наводит некоторых на мысль о научной несостоятельности этой медицинской специальности. Исток подобных сомнений в модели восприятия медицины. Эволюцию нозологии часто описывают как работу ботаника в саду, который придумывает описания новых растений. Карл Линней, автор знаменитой ботанической системы «Species Plantarum», создал также и медицинскую классификацию – «Genera Morborum» (1759 г.). Важная идея Линнея – все описываемые им виды статичны и не подвержены изменениям. Бог создал мир именно в таком порядке, в каком он открывается наблюдателю, заложив в природу принцип иерархичности. Человек способен идентифицировать природный порядок, изучая внешние признаки явлений. Таковы принципы линнеевской классификации: неизменяемость, иерархичность, описание по внешним признакам.

Полностью перенести эти принципы в «Genera Morborum» Линнею не удалось. Но, по крайней мере, третий принцип он считал вполне применимым в медицине: «Симптомы болезни – это листья растения». В психиатрии линнеевский подход сохраняет актуальность до сих пор. Болезни, за редким исключением, классифицируются по клинической картине.

 

Несмотря на появление альтернатив линнеевской системе, прототипом для нозологий к концу XIX в. все равно оставалась ботаника. Показателен тот факт, что Крепелин в юности увлекался ботаникой и в особенности ему нравилось разбираться в классификации растений.
 

Ключевой компонент крепелиновской системы – это убежденность в том, что болезнь является природным явлением с границами, которые ученый должен найти и обозначить. Если приглядеться к МКБ и DSM, то можно увидеть их ботанические прототипы. Во-первых, предполагается, что каждая болезнь – это отдельное природное явление. Во-вторых, главным при классификации болезней признаются наблюдаемые свойства. В-третьих, используется иерархическая структура с главами, секциями, кодами и т. д. Ботаническая метафора до сих пор остается самой популярной при составлении классификаций болезней.

 

В реальности болезни в психиатрии никогда не получали однозначного описания, такого же четкого, как рисунки для ботанической систематики. Описание болезни всегда зависит от исторического момента. Особенности описательного языка отражают конкретные социо-культурные обстоятельства, поэтому окончательного и полного описания болезни в психиатрии быть не может, по крайней мере, с тем научным аппаратом, который используется в XX–XXI вв.

 

В будущем развитие знаний о деменции будет идти вслед за совершенствованием технологий. Легко проследить, как в прошлом столетии освоение новых методов исследования поднимало нейронауку на более высокую ступень. На начальном этапе основной технологией был гистологический анализ. В 1930–1960-е гг. его возможности выросли вместе с модернизацией микроскопов.

 

Вторая половина XX в. ознаменовалось разработкой методов нейровизуализации, что позволило создать более точную систематику деменций. Во-первых, стало понятно, что деменция лишь синдром, присущий множеству разнородных заболеваний головного мозга. Во-вторых, диагностика перестала опираться только на клинические симптомы, т. к. появилась возможность изучать происходящее в мозге пациента по снимкам МРТ, а не по его ответам на вопросы, тестирующие когнитивные функции (например, знание исторических дат). Неоспоримое «преимущество» деменций заключается в том, что, в отличие от большинства других психических расстройств, методы нейровизуализации используются врачами на практике и результативно помогают в диагностике и определении тактики лечения. В-третьих, сопоставление данных нейровизуализации с результатами когнитивного тестирования позволило нейропсихологам и психиатрам разработать довольно эффективные шкалы и диагностические инструменты для определения типов деменции.

 

Нейропсихология внесла важнейший концептуальный вклад в развитие науки о деменциях. Вместо термина «интеллект», указывавшего преимущественно на память, специалисты стали использовать более широкое понятие «когнитивные функции», в которое входят, помимо памяти, внимание, исполнительные функции (процессы планирования и контроля), речь, восприятие (гнозис) и целенаправленные двигательные акты (праксис).

 

Улучшилось понимание того, как работает память. В здоровом мозге память – это процесс, посредством которого информация о мире кодируется, хранится и затем воспроизводится. Память бывает кратковременной и долговременной. Кратковременная память (или рабочая память) функционирует лишь от нескольких секунд до минуты и имеет определенную вместимость. Долговременная память хранит почти неограниченный объем информации в течение всей жизни человека. Долговременную память можно разделить на эксплицитную (сознательную) и имплицитную (бессознательную). 

 

Бессознательную память можно разделить на условно-рефлекторную, прайминговую (улучшение узнавания объектов и слов) и процедурную (когнитивные и двигательные навыки). Сознательная память делится на семантическую (факты и общие знания) и эпизодическую (личный опыт). Семантическая память регулируется участком мозга, ответственным за определенное семантическое понятие, например, понятие «инструменты» находится в моторной зоне. Эпизодическая память модулируется энторинальной корой и гиппокампом. При болезни Альцгеймера поражаются оба вида сознательной памяти: семантическая и эпизодическая. По мере прогрессирования заболевания поражаются также и бессознательные виды памяти.

 

Начиная с 1970-х гг. ученые описывают разные виды деменции, различающиеся степенью ослабления когнитивных функций и типом нарушений структуры мозга: сосудистые деменции, деменцию с тельцами Леви, лобно-височные дегенерации. Выявлено множество факторов, приводящих к сильному когнитивному снижению (опухоли, метаболические нарушения, токсины и др.). Тем не менее, болезнь Альцгеймера по-прежнему остается эталонным примером заболеваний данной группы.

 

Нейровизуализация выявила характерный признак болезни Альцгеймера – атрофию мозга, в основном в срединных височных структурах (особенно в гиппокампе) и теменных долях. О сосудистой деменции говорит наличие очагов поражения вещества мозга, возникающих из-за нарушения кровотока. При деменции из группы лобно-височных дегенераций нейровизуализация показывает атрофию лобных отделов с вовлечением височных долей. При болезни Альцгеймера значительно снижается активность фермента, синтезирующего нейромедиатор ацетилхолин. На усиление работы этого нейромедиатора направлено действие трёх из четырёх ныне зарегистрированных препаратов для лечения болезни Альцгеймера. Четвёртый препарат (и самый известный – мемантин) нацелен на избыточную активность нейромедиатора глутамата, из-за которой разрушается нервная ткань в зонах мозгах, участвующих в когнитивных процессах. Снижение активности дофаминовой системы наблюдается при деменции с тельцами Леви или деменции из-за болезни Паркинсона.

 

Ни одно психическое расстройство не получило такого подробного описания и разностороннего объяснения как болезнь Альцгеймера. В последнее время деменциями всё чаще стали заниматься неврологи, а не психиатры. Примерно то же самое произошло с эпилепсией, когда знаменитая «падучая» полностью перешла из области психиатрии в область неврологии. Такой переход стал возможным после освоения методов исследования электрической активности головного мозга (ЭЭГ) и описания симптомов эпилепсии на языке науки о мозге, а не на языке психопатологии.

 

К сожалению, эффективного лечения деменций сейчас не существует. На финальной стадии болезнь поражает отделы мозга, ответственные за базовые функции организма, такие как ходьба и глотание. Пациенты остаются прикованными к постели и нуждаются в круглосуточном уходе.

 

Несмотря на многочисленные научные наработки, точных методов диагностики деменций тоже пока не придумали. Ни атрофия гиппокампа, ни недостаток нейромедиатора ацетилхолина, ни описанные Алоисом Альцгеймером бляшки и клубочки – ничто из этого не является надёжным биологическим маркером деменции. В настоящее время достоверный диагноз болезни Альцгеймера можно поставить только после посмертного исследования головного мозга.

Заболевание начинается примерно за 15 лет до клинической манифестации и протекает в продромальной форме (умеренное когнитивное снижение). В первую очередь поражается энторинальная кора, что проявляется снижением эпизодической памяти. По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в болезненный процесс остальных зон коры появляются другие формы когнитивного дефицита, что в конечном итоге ведет к деменции.
 

Последние открытия в области нейробиологии приближают решение проблемы диагностики. Дело в том, что амилоидные бляшки (а точнее белок бета-амилоид, из которого состоят бляшки) не используются в качестве биологического маркера болезни Альцгеймера, потому что они часто «слипаются», формируя конгломераты различных размеров, захватывающие иногда и другие молекулы. Точный подсчет количества бляшек часто представляется затруднительным. Еще больше сложностей возникает из-за того, что уровень бляшек не имеет прямой связи с болезнью Альцгеймера. Многие взрослые люди с повышенным количеством таких бляшек не имеют проблем с умственной деятельностью, в то время как у других болезнь Альцгеймера развивается при небольшом количеств бляшек.

 

Оказывается, концентрация амилоидных бляшек в крови не столь критична для болезни Альцгеймера. Гораздо важнее то, насколько «липкий» сам амилоид – формирует он мелкие фрагменты или большие конгломераты. Исследуя именно липкость амилоидных бляшек, учёные смогли распознать пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, с точностью более чем 90%.

 

Кроме того, ученые обнаружили возможную корреляцию между показателем «слипчивости» и прогрессированием заболевания. У пациентов с более высоким показателем «слипчивости» (что соответствует более крупным конгломератам бета-амилоида), как правило, наблюдается более выраженное снижение когнитивных функций.

 

Если точность и практическая применимость новой методики подтвердятся в дальнейших, более крупных исследованиях, мы получим инструмент для выявления болезни Альцгеймера и отслеживания развития заболевания. Возможно, это также отразится на создании новой более эффективной терапии.
 

Вместе с тем на изучении болезни Альцгеймера сосредоточено большинство денежных и, следовательно, научных ресурсов. Другие виды деменций остаются в тени, хотя большинство из них протекают более агрессивно, чем болезнь Альцгеймера. Население развитых стран стремительно стареет, а снижение рождаемости приводит к возрастному дисбалансу. Чиновники ВОЗ называют деменции, наравне с расстройствами настроения, чумой XXI в. Вопрос предотвращения и эффективного лечения деменций – вопрос не только учёных и врачей, а политиков самых высоких рангов.