Что происходит с разбитым сердцем?

 

Большинство представлений об эмоциональной и духовной значимости сердца существуют вне сферы современных научных доказательств, но недавние исследования одной конкретной формы ишемической болезни сердца показали, что сердца и умы в конечном счете все же связаны, хотя и не так, как предполагает древняя или альтернативная медицина.

 

В 1990 году исследователи-кардиологи в Японии изучили группу из 30 пациентов, поступивших в больницу с жалобами на боли в груди и одышку. При первоначальном обследовании все они показали симптомы, напоминающие признаки инфаркта миокарда: дисфункцию левого желудочка и изменения электрокардиограммы (ЭКГ), графического отражения электрической активности сердца. Однако при дальнейшем обследовании врачи не обнаружили признаков сужения коронарных артерий, симптома, обычно встречающегося у пациентов с инфарктом (то есть гибелью тканей из-за нарушения кровотока). На самом деле у большинства пациентов вообще не было признаков сердечных заболеваний. Еще более странными оказались результаты другого обследования, проведенного для оценки состояния левого желудочка. После установки сердечных катетеров и введения в желудочек красителя (спасибо, Вернер Форсман!) врачи сделали рентгеновские снимки, пока сердца пациентов продолжали циклы наполнения и опорожнения. Изучая полученные вентрикулограммы, исследователи поразились тому, что, когда левый желудочек заканчивал сокращаться, он принимал странную форму: сужался вверху и раздувался внизу. Это напомнило японским исследователям ловушки для осьминогов, или «тако-цубо» («осьминог» плюс «горшок»), которыми пользовались местные рыбаки. Затем – еще одно отклонение от типичных исходов инфаркта миокарда – большинство пациентов из группы обнаружили, что их проблемы с сердцем разрешились в течение следующих трех-шести месяцев. По-видимому, какое бы повреждение ни произошло, оно было полностью обратимым, что делало это состояние уникальным среди заболеваний сердечной мышцы или кардиомиопатий.

 

Со времени первых исследований «кардиомиопатии такоцубо» ученые добились значительных успехов в понимании того, кто именно сталкивается с этим странным недугом и что его вызывает. Интересно, что 90 % тех, кто страдает кардиомиопатией такоцубо, – женщины в постменопаузе, и большинство из них недавно пережили острый физический или эмоциональный стресс, вплоть до попытки самоубийства. Многие страдали от горя из-за смерти любимого человека. Связь между тяжелой утратой и кардиомиопатией такоцубо породила альтернативное название этого состояния: «синдром разбитого сердца».

 

Появление кардиомиопатии такоцубо на самом деле легко объяснимо. Во время высокоэмоциональных или стрессовых ситуаций нервная система организма (в частности, симпатический отдел вегетативной нервной системы, который регулирует несознаваемые функции тела) наполняет кровеносную систему гормонами стресса – реакция «сражайся или беги». Эти химические передатчики готовят организм к борьбе с реальными или предполагаемыми угрозами, управляя физиологическими функциями: частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и частотой дыхания. В нормальных ситуациях эта симпатическая реакция отключается, когда угроза проходит или когда эмоции утихают. Но у пациентов с кардиомиопатией такоцубо, как полагают исследователи, снижена активность связи между областями мозга, которые обрабатывают эмоции, и вегетативной нервной системой. Из-за этого симпатическая нервная система реагирует чрезмерно, продолжая изливать гормоны стресса, переизбыток которых приводит к потенциально серьезным сердечно-сосудистым проблемам. Они могут включать спазм коронарных артерий и их микроскопических ветвей – явление, которое может объяснить дисфункцию левого желудочка и боли в груди, наблюдаемые у пациентов с кардиомиопатией такоцубо.

 

 

Однако существуют и вопросы, на которые пока нет ответа. Например, остается неясным, почему левый желудочек принимает эту своеобразную форму ловушки для осьминога. Также неизвестно, вызвано ли перепроизводство гормонов стресса в мозге эмоциональной травмой, которую перенес пациент, или же дисфункция мозга, ответственная за чрезмерную стимуляцию симпатической нервной системы, была изначально, что сделало человека более восприимчивым к кардиомиопатии такоцубо.
 

Но если оставить в стороне неясности, это состояние служит ярким примером тесной связи между сердцем и мозгом, доказательством того, что такие эмоции, как горе, могут привести к физическим изменениям в сердце – в данном случае к изменениям временного характера. Но эта связь между сердцем и мозгом – две стороны одной медали, потому что ясно и то, что поврежденное сердце может привести к эмоциональной дисфункции.

 

Я поговорил с кардиологом, почетным профессором Висконсинского университета Патриком Макбрайдом, ведущим экспертом по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний. Мне было интересно узнать, почему стресс и депрессия негативно влияют на сердце и как можно противостоять этому. Он подчеркнул, что такую связь чрезвычайно трудно исследовать из-за ряда факторов, приводящих к путанице. Например, когда умирает один из супругов, второй часто попадает в больницу с инфарктом миокарда. Но хотя картина ясна, причины ее менее очевидны.

 

Макбрайд разобрал для меня реакцию организма «сражайся или беги», ту самую систему, которая срабатывает при кардиомиопатии такоцубо. Хотя коктейль из адреналина, кортизола и других химических веществ, связанных со стрессом, полезен для борьбы с физическими угрозами, он может быть контрпродуктивным, когда дело доходит до эмоций. Когда кто-то находится в состоянии хронического стресса, например когда близкий человек умирает после продолжительной болезни, эти гормоны могут выделяться так часто, что они начинают раздражать сердце и кровеносные сосуды, повреждая их внутреннюю оболочку – эндотелий. Хотя этот единственный слой клеток до недавнего времени считался относительно инертным, на самом деле он выполняет эндокринную функцию. В течение последних 20 лет ученые показали, что эндотелий выделяет в кровь свой собственный набор гормонов.

 

– Секунда за секундой и минута за минутой эндотелий реагирует на нашу химическую среду, – сказал мне Макбрайд. – Если мышцам нужно больше кислорода, химические вещества, выделяемые эндотелием, расширяют кровеносные сосуды, которые их снабжают, при этом сокращаются кровеносные сосуды в других местах.

 

Когда эндотелий воспаляется, поврежденные клетки тоже выделяют химические вещества: гистамин, брадикинин и цитокины (широкий спектр низкомолекулярных белков, которые также вырабатывают клетки иммунной системы). Одно из последствий – кровеносные сосуды становятся более проницаемыми и пропускают плазму в окружающие ткани. Это приводит к характерному отеку, покраснению и боли, которые мы связываем с воспалением. Тем временем высвобожденные химические вещества посылают сигнал команде по ремонту тела появиться и приступить к работе.

 

Этот процесс полезен, когда воспаление острое, но совсем неуместен, когда состояние становится хроническим. По сравнению Макбрайда, когда в крови постоянно присутствуют вещества, поддерживающие воспаление, это все равно, что постоянно тереть кожу, пока не появится ссадина. Более того, когда внутренняя оболочка кровеносных сосудов из-за длительного воспаления становится все более проницаемой, химические соединения в крови могут измениться, соответственно модифицировав и свое действие. Одно из таких изменений происходит, когда холестерин ЛПНП подвергается процессу окисления, превращаясь в окисленный ЛПНП (окЛПНП), вещество, которое, как известно, участвует в образовании атеросклеротических бляшек. Макбрайд сравнивает окЛПНП с жиром от бекона, оставшимся на сковороде.

 

Все может стать еще хуже, если у человека, о котором идет речь, уже есть атеросклеротические бляшки, поскольку хроническое воспаление может привести к тому, что внутренняя оболочка сосуда разорвется. Когда ремонтная бригада организма спешит, чтобы устранить повреждение, образуется тромб. Обычно свертывание крови – это хорошая вещь: сложный каскад химических реакций гемостаза, чей конечный волокнистый продукт (тромб) может эффективно остановить потерю крови из разорванного сосуда. Однако, если часть тромба отрывается и движется с током крови, это подобно набросу экскрементов на вентилятор: обрывок тромба может застрять в более мелком сосуде, например коронарной артерии или артерии, снабжающей какой-либо участок мозга. Это способно вызвать инфаркт миокарда или инсульт соответственно.

 

Теперь, немного лучше разбираясь в отношениях между стрессом и сердцем, я решил зайти к Макбрайду с другой стороны, стремясь изучить методы, которые сейчас используются для противодействия нездоровым последствиям стресса для сердца.

На удивление, Макбрайд начал с духовной стороны.

 

– Мне совершенно ясно, что люди, имеющие духовную жизнь, справляются со стрессом лучше – и это подтверждено исследованиями.

Он объяснил, что, когда люди не страшатся собственной смерти, исходы заболеваний обычно лучше.

 

Однако это утверждение спорно, поскольку на каждое исследование, указывающее на преимущества религиозной жизни в отношении здоровья, находятся критики, которые утверждают, что даже лучшие из этих исследований были ошибочными, потому что, прежде чем сформулировать выводы, ученые не проконтролировали или не учли такие факторы, как возраст, пол, этническая принадлежность, образование, образ жизни (например, курение и потребление алкоголя), а также социально-экономическое положение и состояние здоровья исследуемых.

 

Однако факт остается фактом: пациенты, которые получают социальную поддержку или находятся в прочных отношениях, с большей вероятностью будут иметь лучшие исходы. «У людей, которые одиноки или овдовели, исходы хуже», – сказал Макбрайд.

В течение последних четырех десятилетий Макбрайд и его коллеги по кардиологической реабилитации работали над проблемой высокой частоты депрессии, которая следует за инфарктами миокарда. Причина их интереса заключается в том, что при депрессии, как и при других видах острого стресса, ухудшается кровообращение в тканях. В сочетании с болезнью сердца, которая привела к инфаркту, это может иметь смертельные последствия. Макбрайд сказал, что сейчас один из каждых двух-трех выздоравливающих пациентов, вероятно, страдает расстройством настроения. Чтобы решить эту проблему, в рамках протокола действий команда Макбрайда обследует каждого пациента с сердечно-сосудистым событием на предмет депрессии, независимо от того, было ли это событие установкой стента, операцией шунтирования или инфарктом. В результате медицинская команда Клиники профилактической кардиологии Висконсинского университета с 1980-х годов имеет в своем штате психологов и терапевтов, а с 1994 года проводит программу осознанности.

 

Осознанность (mindfulness) – это терапевтическая техника, корни которой уходят в буддийскую медитацию. Практикуя ее, человек пытается сосредоточить свое осознание мыслей, чувств и телесных ощущений на настоящем моменте, а не пережевывать прошлое или беспокоиться о будущем. Техника также подчеркивает принятие мыслей и чувств, не осуждая их, помогая практикующим понять, что нет «правильного» или «неправильного» способа чувствовать в любой конкретный момент. С конца 1970-х годов осознанность стала популярной программой управления стрессом, ее практикуют в тюрьмах, больницах, а в последнее время и в школах, где тревожные расстройства у детей стали серьезной проблемой.

 

Макбрайд сказал мне, что поначалу профессионалы, проводившие его программу кардиореабилитации, называли эти занятия «управлением стрессом» или «снижением стресса».

 

– Приходили все, – сказал он.

Но потом персонал начал называть это «медитацией осознанности» и привносить элементы йоги и тайцзи.

– И мужчины перестали появляться, – заметил Макбрайд. – Это было слишком по-восточному для западных парней.

Я рассмеялся.

– Как вы с этим справились?

– Мы снова назвали это «управлением стрессом», и мужчины повалили толпами.

 

Макбрайд и его коллеги используют методы осознанности для борьбы с «очень реальным фактором страха», с которым сталкиваются пациенты после перенесенного инфаркта. Этот страх был всегда, но в последние годы интернет усилил его, позволив людям быстро получить доступ к огромному количеству информации. Часть этой онлайн-информации, касающейся таких вещей, как здоровое питание и необходимость физических упражнений, весьма полезна. Но, как и при любой самодиагностике, существует опасность, что пациент может забрести на веб-сайт, рекламирующий непроверенные пищевые добавки или слишком упрощающий медицинские темы. Примером последнего служит общепринятое мнение, что холестерин вреден для вашего организма. 

 

Конечно, все это может привести к обратным результатам у пациентов, восстанавливающихся после сердечно-сосудистых событий вроде инфаркта или операции коронарного шунтирования. Это подчеркивает необходимость программ реабилитации, которые дают пациентам доступ к информации и инструкциям, полученным из рецензируемых источников, таких как авторитетные медицинские журналы. Примечание: сейчас в большинстве больниц есть программы реабилитации для пациентов с болезнями сердца, но эти программы различаются по объему – немаловажный факт, который следует учитывать при сборе информации о плюсах и минусах вариантов госпитализации.

 

Во многих программах кардиореабилитации (включая ту, что ведет Макбрайд) есть одно общее место: очень важно привлечь к процессу партнеров, близких родственников и друзей. Помимо прочего, на занятиях по реабилитации сердца учат знакомых и близких не ходить на цыпочках вокруг человека, задаваясь вопросом: «Когда у него будет крупный инфаркт?» – этот страх пациент неизменно подхватит. На занятиях, ориентированных на партнеров, также обсуждают касающиеся их проблемы, такие как эректильная дисфункция, распространенная у пациентов, перенесших сердечно-сосудистое событие, и дают информацию о том, что делать, если произойдет еще один инфаркт, включая обучение партнера сердечно-легочной реанимации.

 

В конечном счете, независимо от того, верит ли человек в силу медитации и йоги или просто хочет облегчить жизнь себе и партнеру в трудное время, программы реабилитации сердца привели к значительному снижению десятилетней смертности после операции коронарного шунтирования и заметному снижению повторных госпитализаций и смерти после инфаркта миокарда.
 

Однако, по словам Макбрайда, проблема состоит в том, что, несмотря на лучшие исходы у тех, кто участвует в программе кардиологической реабилитации, записывается на нее лишь каждый четвертый пациент. Было обнаружено несколько барьеров, мешающих принять участие. К ним относятся отсутствие медицинской страховки, депрессия, мнение, что программа реабилитации не нужна или неудобна, а также время в пути и транспорт, необходимый для того, чтобы добраться до места проведения занятий и обратно.

 

Изучив эти барьеры, исследователи из клиники Майо пришли к выводу, что, хотя невозможно изменить такие факторы, как возраст (чем старше пациент, тем меньше вероятность того, что он примет участие) и пол (женщины будут участвовать с меньшей вероятностью), есть способы, которые могут увеличить вовлеченность. К ним относятся первичная консультация кардиолога в больнице, начало программы сердечно-сосудистой реабилитации, пока пациент все еще находится в стационаре, информирование о важности этих программ во время госпитализации и обсуждение с пациентами вопросов, связанных с транспортом и другими потенциальными проблемами.

 

Какими бы отталкивающими ни казались пациенту программы реабилитации, они имеют неоспоримые преимущества, особенно, подчеркнул Макбрайд, групповые программы. Если пациент видит сверстника, бегущего по беговой дорожке, и знает, что всего восемь недель назад этот человек сам перенес операцию шунтирования, осознание, что сейчас он тренируется и чувствует себя хорошо, может всерьез задеть за живое.

 

– Пациент начинает думать: «Эй, я тоже только что перенес шунтирование. Как тебе удалось то, что ты делаешь сейчас?»

– Социальная поддержка других пациентов становится действительно важной, – сказал Макбрайд. – Они начинают влиять и на других больных.

 

Макбрайд также предположил, что китайская традиционная медицина может быть эффективной в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, если относиться к ней как к части более широкой категории интегративной медицины (ИМ). Грубо говоря, ИМ стремится понять уникальный набор обстоятельств (физических, психических, духовных, социальных и экологических), влияющих на здоровье каждого человека. Затем она рассматривает эти обстоятельства, используя междисциплинарные подходы применительно к конкретным людям. Группа Макбрайда применяла ИМ как часть своей программы кардиологической реабилитации в течение последних 25 лет или около того, с тех пор как к ним присоединились несколько врачей, которые уже сочетали восточные и западные медицинские подходы.

 

В дополнение к способам противодействия стрессу лаборатория Макбрайда исследует другие методы улучшения исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Команда проверяла влияние на функцию артерий множества факторов – в частности будет ли расширяться нездоровая артерия под воздействием изучаемых химических соединений. Среди средств, которые они тестировали – витамины А, С, D и Е, а также женьшень, ресвератрол (химическое соединение, вырабатываемое несколькими растениями в ответ на атаку патогенов), виноград, красное вино и чеснок.

 

– И каковы были результаты? – спросил я.

– Ну, не могу сказать, что все эти витамины вовсе ни на что не влияют.

– Значит, они действительно работают?

– Красное вино – да. Темное пиво – да. Но БАДы – нет.

 

Самыми эффективными среди соединений, которые изучала команда Макбрайда, стали статины – это класс химических веществ, включая некоторые лекарства, снижающие уровень холестерина крови. У холестерина плазмы крови есть два источника: еда и печень, и статины блокируют ферменты последней.

 

– Они замечательно снижают воспаление, улучшают функцию эндотелия и уменьшают атеросклеротические бляшки, – сказал мне Макбрайд.

 

Поскольку я сам принимал статины в течение последних 15 лет, мне было приятно слышать, как он упоминает их практически в одном ряду с темным пивом и красным вином – двумя лекарствами, которые я всегда решительно поддерживал.

 

Еще Макбрайд упомянул флавоноиды, имея в виду антиоксидантные соединения, содержащиеся в ягодах, яблоках, цитрусовых, бобовых и даже в чае. Антиоксиданты – это соединения, которые нейтрализуют или предотвращают образование нестабильных молекул – свободных радикалов, – играющих немалую роль в повреждении тканей. Витамины С, Е и каротиноиды – тоже антиоксиданты, но Макбрайд подчеркнул: он не верит, что они действенны в форме пищевых добавок, принимая которые человек никогда не может быть уверен, что именно находится в таблетке, и таким образом лучше заменить добавки здоровой диетой, включающей эти соединения.

 

Он также подчеркнул противовоспалительное действие средиземноморской диеты с ее акцентом на большое количество овощей, оливкового масла и чеснока, и важность снижения потребления насыщенных жиров и увеличения мононенасыщенных жиров.
 

Еще одним выводом из моего разговора с Макбрайдом стало осознание важности умеренности для здоровой жизни сердца.

– Соревнования Ironman [триатлон] – это неправильное количество активности, но и ничего не делать – тоже неправильное количество активности, – сказал он мне. – Ежедневная прогулка – вот правильное количество активности. Некоторые говорят: «Красное вино полезно, так что я выпью целую бутылку». Нет, правильное количество – 90 миллилитров.

 

Отчасти повсеместные заболевания сердца в Америке связаны с нашими диетическими привычками, отошедшими от умеренности. В тенденции, которая началась в конце 1970-х годов, размеры порций (особенно в ресторанах быстрого питания и сетевых ресторанах) в США увеличивались со скоростью, отражающей рост ожирения. По данным исследования Harvard Women’s Health Watch, «типичный стакан газировки в кинотеатре, когда-то около 200 мл, теперь может быть “большим”, в 950 или 1250 мл», а бейгл весом в 60–90 граммов теперь весит от 120 до 200 граммов.

 

Растет и наше потребление мяса: за последние 50 лет мировой спрос на него увеличился в четыре раза. В одном заметном исследовании на схожую тему изучались показатели смертности от «болезней системы кровообращения» во время Второй мировой войны; особое внимание уделялось оккупированной нацистами Норвегии: оказалось, что, несмотря на рост стресса, в период с 1942 по 1945 год от сердечных заболеваний умерло примерно на 20 % меньше людей. В чем причина? Домашний скот конфисковали немцы, и местное население, оставшись практически без доступа к мясу, яйцам и молочным продуктам, было вынуждено выживать на низкожировой диете из овощей, зерновых и фруктов. Как следствие, снизились случаи сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Я закончил исследование темы со списком рекомендаций по образу жизни для здоровья сердца перед лицом полного стрессов мира. Список включает в себя физические упражнения, диету с большим количеством рыбы и меньшим количеством жира, достижение или поддержание соответствующей массы тела, достаточный сон (кажется, волшебное число – семь часов в сутки), отказ от курения, употребление только умеренного количества алкоголя, использование техник снижения стресса и регулярное медицинское обследование.

 

Когда интервью подходило к концу, пробежавшись по списку, который составил, я спросил Макбрайда, есть ли что-нибудь еще, что он хотел бы добавить.

– Умеренность во всем, – ответил он. – Я думаю, это было бы чудесной рекомендацией.