Когда останавливается сердце

Ни один наш орган не связан с жизнью так, как сердце — ни буквально, ни метафорически. У сердца всегда были особые отношения с эмоциями и чувствами, которые приписываются ему и по сей день. Кто знает, когда это началось: когда сердце поэта сильнее забилось при взгляде на возлюбленную, когда охотники убегали от хищного зверя, чтобы самим не стать жертвами, или в миг полной тишины, когда раздавалось только подобное тиканью часов биение сердца.

 

В древние времена сердце не просто считалось средоточием эмоций; оно также воспринималось как орган, наиболее важный для жизни. Согласно папирусу Эберса, созданному около 1500 года до н.э., сердце не только способствует циркуляции жидкостей вроде крови, пота и семени, но и наполняет человеческое тело "витальным духом", сущностью жизни. В текстах папируса также содержалось, вероятно, самое первое клиническое описание сердечной недостаточности. Знания, собранные древними египтянами, распространились по миру, и эстафетная палочка перешла к Древней Греции.

 

Считается, что древнегреческая медицина началась с Асклепия. Его посох, обвитый змеей, и в наши дни остается повсеместно принятым символом медицины и здравоохранения. По распространенной версии, это память о неядовитых змеях, в огромном количестве водившихся в его храме: они были одним из многих предполагаемых целебных средств, ради которых паломники шли туда из самых дальних уголков Греции.

 

Главным среди последователей Асклепия был Гиппократ, называемый отцом медицины. Он родился на острове Кос в 460 году до н.э. и стал первым, кто отделил медицину от до того тесно связанных с ней областей — магии, религии и философии. Сердце привлекало особенное внимание Гиппократа, но даже он не мог точно определить, где скрыта жизнь человека: некоторые приписываемые ему труды указывают, что сознание является порождением мозга, а в других предполагается, что дух и эмоции сосредоточены в сердце. Именно поэтому до середины XVIII столетия остановка кровообращения считалась единственным верным признаком смерти.

 

По мере того как в XVII и XVIII веках медицина становилась более объективной, для постановки диагноза отсутствия жизни начали использоваться физиологические признаки, в том числе остановка дыхания и кровообращения, развитие трупного окоченения, падение температуры тела, расширение зрачков и расслабление ануса. Тем не менее некоторые из этих признаков оказались весьма ненадежными. 

 

Низкое кровяное давление и шок часто приводят к тому, что пульс почти не прощупывается. Состояния вроде инсульта могут вызывать расширение зрачков. Мышечный спазм и кататонический синдром часто походят на трупное окоченение. Пациенты, которые едва не утонули или долгое время провели на холоде, часто имеют пониженный ритм сердцебиения и низкую температуру тела, а сами они могут окоченеть от холода — все это повышает для них вероятность оказаться "мнимоумершими". Подобные изъяны дали авторам The British Medical Journal основание сделать в 1885 году следующее утверждение: "Правда состоит в том, что едва ли на какой-нибудь один признак наступления смерти, за исключением гнилостного разложения, можно полагаться как на надежный и безошибочный". Таким образом, именно посмертное разложение тела стало в XVII и XVIII веках "золотым стандартом" абсолютно уверенной диагностики смерти, хотя большинство смертей и констатировалось до начала этого процесса.

 

В XIX столетии люди были больше, чем когда-либо прежде, одержимы идеей так называемого преждевременного погребения, когда того, кто все еще был жив, ошибочно признавали мертвым и, следовательно, хоронили заживо. Понятие "мнимой смерти" стало привлекать пристальное внимание общества. Даже Эдгар Аллан По считал эту тему "слишком ужасной, чтобы служить предметом вымысла". В рассказе "Преждевременное погребение", опубликованном в 1844 году, он описывает такие случаи, которые встречались "не раз" и даже в жуткой вселенной По были "одной из ужаснейших пыток, какие когда-либо приходилось испытывать смертному". В нескольких сюжетах этого рассказа люди — обычно молодые красавицы — оказываются похороненными, впав в бесчувственное состояние временного прекращения обычных жизненных функций.

 

В ведущих медицинских журналах того времени, таких как TheLancet и TheBritish Medical Journal, часто размещались сообщения о пациентах, которые были объявлены мертвыми c последующим опровержением этого диагноза. В основном это происходило с больными, которые входили в состояние "истерического транса" или "летаргического сна". В письме редактору журнала Scientific American некий мистер Уильямсон из Лондона делился в 1896 году своими наблюдениями за "несколькими подтвержденными случаями" мнимой смерти — "состояния, которое настолько напоминает настоящую смерть, что даже наиболее искушенный специалист поверит, что этот человек действительно мертв". Это состояние настолько глубоко, что "даже самый опытный врач, судебно-медицинский эксперт или гробовщик не сможет отличить мнимую смерть от настоящей ни по внешним признакам, ни с использованием стетоскопа, ни при помощи какого-либо другого предлагаемого в литературе метода".

 

Повсеместно продвигались сложные и детально описанные, но почти не имевшие под собой научной основы методики, которые были призваны определить, действительно ли мертв тот или иной человек. Высказывалось предположение, что находящиеся в состоянии мнимой смерти люди впадали в так называемый анабиоз, когда "жизнь существует только в качестве возможности своего возрождения". Большинство сообщений о случаях преждевременного диагностирования смерти были сомнительными: ни в одном из них не было документального подтверждения осмотра пациента квалифицированным медиком. Более того, когда некий врач занялся в 1896 году изучением случая воскрешения одного местного мальчика, он выяснил, что вся история о ребенке, который страдал от хронического заболевания, был объявлен умершим, а затем очнулся непосредственно перед тем, как его положили в гроб, была выдумкой.

 

Для более длительного наблюдения за трупами в моргах принимались специальные законы; также разрабатывались "безопасные гробы" и склепы, из которых можно было выбраться. Новые, подтверждающие смерть тесты охватывали круг признаков, куда более широкий чем тот, что использовался со времен Гиппократа. Подобные методы были гораздо более инвазивными и весьма гротескными: тела окатывали кипятком, кололи острыми предметами или стимулировали веществами вроде горчицы, которую пихали умершим в нос с целью вызвать какую-либо реакцию. Их погружали в воду, чтобы проверить наличие пузырьков, подтверждающих дыхание. Под кожу вводился нашатырный спирт с последующим наблюдением за появлением признаков воспаления. Выдвигалась идея до самого сердца протыкать тело специальной булавкой с закрепленным на противоположном конце флажком, который, в случае движения, свидетельствовал бы о том, что сердце все еще бьется. "Тест Фубера" вообще предусматривал вскрытие грудной клетки скальпелем, после чего в разрез вводился палец, которым прощупывалось возможное биение сердца.

 

Даже несмотря на то, что смерть всегда была нашим спутником, битва вокруг ее диагностирования не стихла и с появлением передовых диагностических технологий. Если судить по случаю с Джахи Макмат, диагностика смерти (или жизни — в зависимости от вашей точки зрения) остается таким же мучительным процессом, как и в рассказах Эдгара Аллана По.

 

Появление стетоскопов и ЭКГ в огромной мере упростило регистрацию работы сердца. Однако полагаться на остановку сердца при констатации смерти мы перестали в 1960-е годы, после публикации гарвардских критериев, когда новые достижения медицины побудили, наконец, врачей серьезно отнестись к принятию решения о наступлении смерти. Аристотель и многие другие мыслители прошлого считали, что переход от жизни к смерти является размытым и постепенным. Эту точку зрения разделяли и некоторые наши современники, например Томас Старзл, первым выполнивший в 1963 году пересадку печени. Он описывал жизнь как "ниспадающую кривую" и полагал, что жизнь постепенно покидает человека по мере его приближения к смерти. Возникновение возможности пересадки органов не просто привело к отказу от устаревших представлений о смерти, но и заставило врачей полностью осознать этические и юридические последствия объективного определения момента, когда человек уже фактически не является человеком. Спустя всего год после первой пересадки человеческого сердца, выполненной Кристианом Барнардом в 1967 году, The Journal of the American Medical Association уже писал в редакционной статье, что "устанавливать правила диагностики смерти должны врачи, а не юристы".

 

До XX века квалификация хирурга определялась быстротой его рук. Анестезия и гигиена дали хирургам то, чего им всегда не хватало, — время. Постепенно пределы возможностей хирургии расширились, позволив пересадку органов от одного человека к другому, однако это происходило методом проб и фатальных ошибок. Французский хирург Матье Жабулей, который вместе с Алексисом Каррелем развивал методы сшивания кровеносных сосудов, стал первым, кто предпринял попытку провести пересадку органа человеку. В 1906 году он вживил двум пациентам почки козы и свиньи, однако допустил роковую ошибку, неправильно соединив сосуды. Оба пациента, разумеется, вскоре умерли. В Киеве хирург Юрий Вороной старался спасти шесть человек, которые попытались покончить с собой при помощи ртути, что привело к тяжелой почечной недостаточности. Тем не менее стремление всех шестерых свести счеты с жизнью перевесило усилия Вороного, и его пациенты все равно скончались.

 

После того как некоторые из недостатков ранней трансплантационной хирургии были устранены, врачи начали осознавать, что иммунная система пациентов, которые получат донорские почки, начнет ожесточенную борьбу против этого постороннего объекта. Иммунная система человека всю жизнь тренируется обнаруживать клетки и ткани, которые не имеют отличительных признаков системы-хозяина и, соответственно, признаются чужеродными. Ксенофобия иммунной системы будет, очевидно, направлена и на инородный орган, обрушивая на него достойную "Звезды Смерти" ответную реакцию, которая почти наверняка приведет к смерти хозяина. Хотя развитие такого иммунного ответа было успешно предотвращено Джозефом Мюрреем, который в 1956 году провел пересадку почки от одного однояйцевого близнеца другому, на свете пока не существовало надежного способа сделать эту процедуру доступной для большинства, не обзаведшегося однояйцевыми близнецами. Несмотря на смелые попытки некоторых врачей подавить иммунную систему организма-хозяина при помощи облучения, лишь появление препаратов-иммуносупрессоров вроде азатиоприна помогло ослабить иммунный ответ и сделало возможным долгосрочное принятие организмом донорских органов.

 

В ходе развития трансплантационных методов хирурги поняли, что когда донор уже мертв, успех операции зависит от того, насколько быстро орган будет извлечен после смерти организма. Кое-какие хирурги, включая бельгийца Гая Александра, решили не дожидаться формирования консенсуса и разработали собственные критерии определения того, умер ли человек. Хотя некоторые органы, в том числе и почки, могут быть извлечены при жизни донора, многие другие невозможно получить, не убив того, кому они принадлежали. Даже почки в большинстве случаев изымаются у недавно умерших — из-за нехватки живых людей, готовых пожертвовать этим органом.

 

Люди умирают с незапамятных времен, но никогда прежде чья-то смерть не могла стать источником жизни. Соглашаясь на изъятие своих органов, люди могли теперь завещать надежду и жизнь тем, у кого их раньше не было. Возможно, именно это побудило нас определить смерть не только философски, но и эмпирически, причем воспроизводимым и надежным способом. Даже один-единственный человек, ошибочно признанный мертвым, мог поставить под удар всю благородную миссию по пересадке органов. Тем не менее отсутствие точного определения смерти не остановило многих хирургов в их попытках определить границы возможного хирургического вмешательства в конце жизни.

 

Кристиан Барнард не шел к хирургической славе традиционным путем, который обычно пролегал через операционные одного из знаменитых научно-медицинских центров США или Европы. Однако это не помешало ему мечтать о величайшей из побед — о пересадке сердца человека. Родившись и получив образование в Южной Африке, этот бур не имел ни происхождения под стать прочим хирургам того времени, ни обширного научного опыта таких специалистов, как Адриан Кантровиц из больницы Маймонида в Бруклине, который отрабатывал технику пересадки сердца на сотнях лабораторных собак. Кантровиц, возможно, ближе всего подошел к решительному рывку в 1966 году, когда посреди ночи у него дома раздался телефонный звонок. Ему предстояло выполнить пересадку сердца от ребенка с плоской ЭЭГ другому ребенку со множественными врожденными пороками сердца. Однако его скальпель удержали коллеги, которые умоляли дождаться того момента, когда ребенок-донор станет мертвым-мертвым, подразумевая под этим, что его сердце перестанет биться. После того как спустя час сердцебиение у ребенка наконец прекратилось, Кантровиц вскрыл его грудную клетку и обнаружил, что сердце уже начало разлагаться и было непригодно для пересадки.

 

Но, как бы то ни было, Барнард был всерьез настроен стать первым хирургом, проведшим пересадку сердца, и ему удалось получить идеальное донорское сердце при самых трагических обстоятельствах. 2 декабря 1967 года 25-летняя Дениз Дарвалл ехала на машине домой с просмотра фильма "Доктор Живаго" вместе с родителями и братом. На полпути они решили купить карамельный торт в местной кондитерской. Дениз и ее мать переходили дорогу, когда их сбил автомобиль, за рулем которого сидел пьяный водитель. Мать Дениз умерла на месте, а сама девушка, которую отбросило в кювет, получила тяжелую черепно-мозговую травму. Она была немедленно доставлена в больницу и подключена к аппарату искусственной вентиляции легких, однако ее шансы восстановить нормальные неврологические функции оценивались как нулевые.

 

Врачи больницы сообщили Эдварду Дарваллу, отцу Дениз, что надежды на восстановление работы мозга его дочери нет. Пока он осознавал, что потерял в один день и жену, и дочь, врачи рассказали ему о Луисе Вашкански. Луис был 54-летним евреем из Литвы, который умирал от сердечной недостаточности, вызванной диабетом. Эдвард согласился пожертвовать ему сердце дочери, и уже на следующий день Дениз и Луис лежали бок о бок в операционной. Барнард руководил операцией, в которой приняли участие двадцать хирургов; после пяти часов работы он подал на пересаженное Луису сердце электрический разряд, чтобы заставить его биться на новом месте. Вашкански стал первым человеком, в груди которого работало сердце другого человека, однако прожил он недолго. Уже спустя восемнадцать дней после операции он умер от воспаления легких. Когда это произошло, Барнарда даже не было в стране: к этому моменту он уже начал свое восхождение к международной славе. Через три дня после операции, проведенной Барнардом, Кантровиц стал первым человеком, который осуществил пересадку сердца ребенку, но и этот ребенок прожил всего шесть часов. Как бы то ни было, Барнард выиграл эту гонку. Однако его последующий вклад в хирургию оказался незначительным, поскольку совершенствованием метода пересадки сердца занимались уже другие хирурги, превратившие его из диковинки в реальность для тысяч пациентов.

 

Однако между тем, как Барнарду удалось добыть сердце для своей пересадки, и тем, как это ранее пробовал сделать Кантровиц, имелось одно большое различие. В противоположность сопернику, Барнард не стал ждать, пока сердце донора само перестанет биться, но по настоянию своего брата и коллеги Мариуса Барнарда парализовал сердечную мышцу Дениз введением большой дозы хлористого калия — то есть, по сути, "убил" пациентку. Этот тщательно скрываемый факт, который стал известен лишь в 2006 году, спустя десятилетия после знаменитой операции, вероятно, дает нам представление о напряженности тогдашней ситуации.

 

Трансплантация опровергла господствовавшую ранее "децентралистскую" теорию жизни, согласно которой душа пребывала не в одном, но во всех органах человеческого организма, а также во всех клетках и жидкостях, входящих в его состав. По сути, невозможность провести пересадку мозга — это, вероятно, самый веский довод в пользу того, что жизнь является процессом, сосредоточенным в пределах мозга и пронизывающих все тело его нервных отростков. Пока хирурги пытались примирить боровшиеся в них инстинктивные стремления защитить умирающих от возможного вреда и попытаться помочь тем, кто получил бы пользу от свежих органов, необходимость точно определить момент смерти стала еще более насущной, чем когда-либо прежде.

 

По самой своей природе смерть мозга — это запутанное понятие с плохо определенными границами. Как показывает непростой случай мужчины, поступившего в отделение интенсивной терапии после героиновой передозировки, многие пациенты не полностью соответствуют критериям смерти мозга, однако почти наверняка не смогут восстановить свои жизненно важные функции. Подтверждение остановки сердца при помощи стетоскопа и кардиомонитора практически возвращает нас в то романтическое время, когда смерть была простой и незамысловатой.

По мере того как концепция смерти мозга распространялась по миру, стало совершенно ясно, что существует множество людей, которые просто не вписываются в набор критериев, разработанных гарвардским комитетом и уточненных президентской комиссией. В отделениях интенсивной терапии сплошь и рядом встречались в остальном здоровые пациенты, которые находились на грани смерти из-за какой-нибудь жуткой травмы, но пока еще не были мертвыми.

 

Чтобы защитить таких пациентов от хищников в белых халатах и предотвратить превращение смерти в извращенную игру без правил, в Едином законе об анатомическом дарении, принятом в 1968 году, было предложено то, что сейчас известно как "правило мертвого донора". И этот документ, и последующие поправки в него не мудрствуя лукаво провозглашали, что любой орган может быть изъят только у того, кто уже мертв. Более того, акт донорства не должен приводить к смерти (то есть человек, жертвующий орган, не должен быть умерщвлен в процессе его получения). Задачей правила мертвого донора была защита пациентов, причем оно было введено еще до того, как было сформулировано современное определение смерти.

 

Правило мертвого донора важно в основном для тех пациентов, которые еще "недостаточно мертвы", чтобы у них можно было констатировать полноценную смерть мозга, как в ситуации с нашим мужчиной. В 1990-е годы также произошел ряд случаев, когда пациенты или их семьи хотели пожертвовать органы, несмотря на то что у самого донора не наступила смерть мозга. Признавая, что существует большая группа пациентов, которые могут уйти в могилу с совершенно здоровыми органами и при этом уже дали согласие на трансплантацию, Питтсбургский университет разработал протокол донорства органов для пациентов, у которых еще не констатирована смерть мозга. Согласно этому протоколу, если пациент не дышит и не имеет пульса в течение двух минут после отключения от аппарата искусственной вентиляции легких, его можно объявить умершим и он, следовательно, становится законным донором органов. Остается неясным, каким образом был определен временной промежуток именно в две минуты. Другие организации, например Американский институт медицины, увеличили его до пяти минут. Причиной острых споров по поводу таких произвольно установленных сроков стал тот факт, что именно в эти минуты начинается так называемая теплая ишемия — процесс разложения, который запускается в тот момент, когда к тому или иному органу тела прекращается поступление крови.

 

Моего пациента отвезли в операционную на следующий день. Там его уже ждали команды трансплантологов из трех больниц. После оптимизации всех условий из его трахеи вытащили интубационную трубку. Она оказалась покрытой густой слизью и была немедленно выброшена в мусор. В этот момент хирурги, ординаторы, анестезиологи и ассистенты замерли в ожидании. Спустя чуть более двух минут были обнажены скальпели. После того как грудная клетка пациента была вскрыта, выяснилось, что его сердце уже начало претерпевать первичные изменения, связанные с необратимым разложением. Хирурги проверили состояние легких и тоже нашли их безнадежными. Печень была в аналогичном состоянии. В итоге им досталась лишь пара почек.

 

Когда я услышал об этом, я был одновременно убит горем и рассержен. Наблюдая все то, через что прошел его сын, отец хотел для него только мирной смерти. И тем не менее он "умер" на операционном столе, когда вокруг не было ни единого знакомого лица. Еще мне было обидно, что, несмотря на его желание пожертвовать свои органы и дать другим новый шанс на жизнь, странная и запутанная логика критериев смерти мозга не позволила нам обеспечить и этого.

 

Среднестатистический американец живет 2 481 883 200 секунд. Однако те несколько секунд, что следуют за моментом смерти, могут оказаться самыми важными и горячо обсуждаемыми в нашей жизни. По мере того как мы все больше узнаем об этих последних секундах жизни и первых секундах смерти, обнаруживается такое, к чему нас не могло подготовить ничто в прошлом.

 

Я не был хорошо знаком с Чарли. В первый раз я увидел его, когда его доставили на медицинской каталке в отделение интенсивной терапии. Каталка была увешана мониторами, таблицами и различными емкостями с препаратами и жидкостями для внутривенного вливания, которые развевались подобно флагам во время шторма, пока эта шаткая конструкция двигалась по больничным коридорам. Один медбрат толкал каталку, а другой был занят тем, что удерживал у лица Чарли кислородную маску, на ходу ритмично сжимая дыхательный мешок. Все это выглядело как наспех собранная флотилия, скачущая по каскаду речных порогов.

 

Чарли никогда не ладил со своей сестрой. Они жили в одиночестве неподалеку друг от друга, им обоим было за 60. Тем не менее виделись они только в те моменты, когда кто-то из них оказывался в больнице, и второму звонил врач или медсестра. У Чарли была хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая развилась в результате многолетнего курения. Чарли не переставал курить даже несмотря на то, что его состояние становилось все тяжелее: он не мог без одышки подняться с дивана и дойти до туалета, а позже не мог обходиться без пожароопасного кислородного баллона, который ему приходилось везде возить за собой.

 

Я пролистал его историю болезни: это была примерно четвертая госпитализация из-за воспаления легких за последние несколько месяцев. Пациенты с ХОБЛ чаще других страдают от инфекций в легких, однако этот случай казался подозрительным. Тайна была вскоре раскрыта: снимок высокого разрешения, сделанный при компьютерной томографии его грудной клетки, показал, что злокачественное новообразование разрушало его дыхательные пути именно там, где находился очаг этих повторяющихся инфекций.

 

Когда я впервые позвонил сестре Чарли, мне пришлось убеждать ее в необходимости приехать в больницу. Даже сделав это, она предпочла остаться снаружи, в зоне ожидания, и мне пришлось выйти, чтобы с ней переговорить. Она спросила, как дела у Чарли, и я ответил, что, по нашему мнению, у него рак легких. Она сделала глубокий вдох. Я спросил, что она в связи с этим чувствует, и она вздохнула. "Ребята, я хочу, чтобы вы дали ему шанс… настоящий шанс", — сказала она.

 

Мы так и поступили. Накачивали его вены антибиотиками широкого спектра. Вставили ему в грудную клетку трубку, чтобы отвести из легких жидкость, скопившуюся вследствие прогрессирования рака. Мы искали оптимальные настройки дыхательного аппарата. Его кровеносные сосуды теряли герметичность, из-за чего отекали ноги. Однажды днем ситуация стала совсем острой. Кровяное давление по неизвестной причине подскочило, а его сердце было уже слишком слабо, чтобы проталкивать кровь вопреки невероятно высокому давлению в сосудах. Прежде чем нам удалось в достаточной мере снизить давление, сердце Чарли остановилось.

 

Мы объявили синий код и начали вводить ему огромные объемы лекарств, призванных вновь запустить его сердце. Медсестры массировали ему грудную клетку, пока я организовывал целую очередь из специалистов по сердечно-легочной реанимации. Спустя пятнадцать минут я сделал паузу, чтобы проверить его сердечный ритм. У Чарли был слабый пульс, а кардиомонитор регистрировал нормальный синусовый ритм. Один из моих коллег позвонил сестре пациента, но она не пришла.

 

Шли дни, а у нас просто не получалось отключить его от аппарата искусственной вентиляции легких. Я звонил его сестре каждый день, но она не брала трубку. Однажды, медсестра сказала мне, что снаружи ждет женщина, которая хотела бы со мной поговорить. Я вышел и обнаружил, что это сестра Чарли. Она сказала, что получала мои голосовые сообщения, но у нее не хватало смелости ответить на них или приехать в больницу. Кто знает, что произошло между братом и сестрой в прошлом, но это не ослабило для нее чувство потери, которое она сейчас испытывала перед лицом неизбежности. Я сказал ей, что мы не видим перемен к лучшему, что мы точно подтвердили рак и что метастазы распространились по всему телу.

 

Она молча смотрела в пол.

 

— Вы дали ему шанс, доктор. Он ненавидел свой баллон с кислородом. Я не думаю, что ему бы понравилось быть вот так подключенным к приборам.

— Я понимаю… Мы можем отключить дыхательный аппарат, если вы считаете, что таким было бы его желание. Мы позаботимся, чтобы для него все прошло комфортно и безболезненно.

Она молча подняла глаза:

— Как вы думаете, он долго продержится без дыхательного аппарата?

— Не очень, — ответил я.

— Тогда я зайду к нему, когда он уже умрет. Позвоните мне, доктор.

 

Она развернулась и ушла. Я не думаю, что ей были нужны мои прощальные слова поддержки.

 

Я вернулся в палату и пересказал произошедшее медсестре. Все почувствовали облегчение. Последнее, чего мы хотели, так это снова и снова проводить СЛР на костлявой, хлипкой грудной клетке Чарли. Я внес в компьютерную систему отметку "Отказ от реанимации и интубации". Мы ввели ему морфий, чтобы он не чувствовал боли, и извлекли интубационную трубку. К нашему удивлению, он продолжил дышать самостоятельно, хотя его мозг так и не восстановил в полной мере свои функции. Я работал за компьютером прямо возле палаты Чарли, когда услышал монотонный сигнал тревоги, который обычно означает, что у больного по ошибке сместился электрод кардиомонитора. Но в этом случае он сообщал, что сердце действительно остановилось. Всего часом ранее этот звук стал бы поводом для мобилизации всего отделения на спасение Чарли, но теперь мы просто стояли за стеклянными дверями и наблюдали за последними хаотичными скачками его ЭКГ, пока сигнал совсем не затих.

 

Через несколько долгих минут я зашел в палату и отключил звук кардиомонитора. Я прижал стетоскоп к груди Чарли и не услышал биения сердца. Не слышал я и движения воздуха по его ветхим, полным смолой дыхательным путям. Я прикоснулся к его глазному яблоку и констатировал отсутствие рефлекторного моргания. Мой пейджер запищал, что, по всей видимости, означало прибытие в наше отделение нового пациента. Я надвинул белую простыню на лицо Чарли, но его ступни тогда оставались неприкрытыми. Длины простыни хватало только для того, чтобы накрыть либо лицо, либо ноги. Я решил, что накрою ноги, оставив лицо открытым. Я продезинфицировал руки, вышел из палаты и направился к ближайшему телефону, чтобы позвонить сестре Чарли. Я сказал ей, что он умер. Ее голос дрожал, и мне показалось, что в кои-то веки она не знала, как ей следует поступить. Я убедил ее приехать.

 

Повесив трубку и сев за компьютер, я вдруг краем глаза заметил что-то странное. В верхнем правом углу кардиомонитора Чарли мигала зеленая лампочка. Занимавшийся им медбрат стоял в палате, ошеломленно уставившись на электрокардиограмму. Он повернулся и перехватил мой взгляд. Я подошел к стеклянной двери и увидел на кардиомониторе несомненный сердечный ритм.

 

Я никогда не сталкивался с чем-то подобным — так же, как и медбрат, который проработал на передовой отделения интенсивной терапии как минимум десять лет. Я зашел в палату и взял пациента за запястье. В самом деле, у Чарли прощупывался нерегулярный, слабый пульс. Тем не менее его кровяное давление было почти незаметным, а рефлексы мозгового ствола отсутствовали. Его глаза были все еще закрыты, а грудная клетка едва двигалась. С одной стороны, я был приятно потрясен: я видел то, чего никогда бы не мог вообразить. Но с другой — мне было страшно неловко: я уже сказал сестре Чарли, что он умер, и теперь совершенно не представлял, как она отреагирует, когда ей сообщат обратное.

 

Прежде чем я смог справиться с этим замешательством, ситуация разрешилась сама собой. Его ЭКГ вновь стала прямой, теперь уже навсегда. Сразу после того, как тело Чарли перевезли в морг, я сделал то, что сделал бы на моем месте любой врач, жаждущий ответов и переполненный сомнениями: послал в интерактивную базу научных и медицинских статей PubMed запрос об увиденном. И только тогда я впервые узнал о "феномене Лазаря" и о том, как он усложнил старый как мир метод констатации смерти по отсутствию сердцебиения.

 

Нам мало известно о жизни Елеазара, но мы много знаем о его преждевременной кончине. Этот человек, вошедший в историю под латинизированным именем Лазарь, был последователем Иисуса Христа и продемонстрировал особенную преданность его учению. В Евангелии от Иоанна рассказывается, что, когда Лазарь заболел, две его сестры послали сказать Иисусу, чтобы он увиделся с ним. К тому времени, как Иисус добрался до их родного города Вифании близ Иерусалима, Лазарь был уже несколько дней как мертв. Без колебаний Иисус прошел к недавно сооруженной гробнице Лазаря, сказав его сестре: "Верующий в Меня, если и умрет, оживет". Затем он приказал отвалить камень, закрывающий вход в склеп, и произнес молитву. Спустя несколько секунд оттуда "вышел умерший, обвитый по рукам и ногам погребальными пеленами, и лице его обвязано было платком".

 

Появление возможности непрерывно наблюдать в ходе умирания пациента за его сердечным ритмом выявило чрезвычайно редкое, но все равно поразительное явление ауторесусцитации, известное также как феномен Лазаря: некоторые люди, чье сердцебиение уже прекратилось, таинственным образом восстанавливают либо сам пульс, либо определенную электрическую активность на кардиомониторе. Обычно это случается спустя несколько минут после последнего сокращения сердца, и большинство таких пациентов все равно умирают вскоре после этого.

 

Больше того, феномен Лазаря может быть распространен гораздо шире, чем нам кажется. Общепризнано, что сведения об ауторесусцитации недостаточно представлены в научной литературе: существует множество причин, по которым врачи предпочитают о ней не упоминать. Врачи и фельдшеры скорой помощи испытывают тягостное чувство собственной некомпетентности, когда констатируют чью-то смерть или останавливают попытки реанимации лишь для того, чтобы обнаружить пациента спонтанно восстановившим некоторые свои функции. Лечебные учреждения, кроме того, опасаются судебно-медицинских последствий подобных случаев, а также того эмоционального воздействия, которое они могут оказать на членов семьи.

 

Феномен Лазаря показывает, насколько по-иному воспринимается смерть в современном обществе. Поскольку она происходит вдали от дома и местного сообщества, она скрыта от глаз. В то же самое время смерть все чаще регистрируется при помощи электродов — неважно, прикреплены ли они к голове или к груди. Сегодняшние врачи воспринимают волновые колебания как отражение жизни. Такие волны, однако, соответствуют лишь электрическим импульсам в тканях человеческого организма. В том, что касается не столько клеточной, сколько человеческой жизни, смысл этих волн пока очень плохо определен. Президентская комиссия четко дала понять, что ее членов мало беспокоит, "продолжается ли жизнь в отдельных клетках и органах", и что они сосредоточены на "едином целом", которое формируется, когда сложный многоуровневый механизм слаженно поддерживает функционирование всего организма.

 

Другой подход к осмыслению смерти состоит в анализе акта убийства. Это деяние является чудовищным преступлением, которое во все времена и во всех обществах считалось наиболее отвратительным из всех. Мы можем задаться вопросом, что именно делает убийство таким предосудительным. Связано ли это с насильственным изъятием личности, с полным уничтожением сознания или с отменой всех функций, которые мы ассоциируем с жизнью? Если психопат выстрелит случайному прохожему прямо в верхнюю часть спинного мозга, оставив его с парализованными конечностями или вовсе в состоянии, когда он полностью сохраняет сознание, но не может пошевелить даже бровью, — является ли это убийством? А когда кто-то доводит другого человека до того, что тот, сохраняя способность самостоятельно дышать, чувствовать боль и осуществлять все регуляторные функции живого организма, не имеет при этом ни тени сходства с той личностью, что существовала до этой травмы? Если же и то и другое можно считать разновидностями убийства, то какая из них хуже?

 

Вероятно, самая "чистая" и наиболее однозначная в визуальном отношении смерть — та, что наступает в результате обезглавливания. На протяжении всей истории человечества отрубание головы гарантировало наступление смерти настолько бесспорное, настолько абсолютное, что, рискну предположить, никто никогда не пытался проверить пульс у обезглавленного тела или надавить на глазное яблоко отрубленной головы. Обезглавливание, возможно, в большей степени, чем любая другая форма смерти, проводит четкую грань между живым и мертвым организмом.

 

Поскольку я хорошо знаю ученых, я не удивлен, что в среде специалистов по биоэтике, философов и неврологов не существует консенсуса по поводу того, является ли даже обезглавленный организм обязательно мертвым. Для облегчения понимания этого термина непрофессионалами смерть мозга часто называли "физиологическим обезглавливанием", но эти неугомонные люди умудрились покончить с прежде очевидной истинностью смерти даже в случае отсечения головы. В эксперименте, который мог бы дать фору любым чудовищным опытам прошлого, ученые обезглавливали обезьян и пересаживали их головы на искусственно поддерживавшиеся в жизнеспособном состоянии тела чуть ранее обезглавленных обезьян. Исследование показало, что после такой пересадки головы сознание у обезьян сохранялось до 36 часов.

 

Зрители телесериала "Игра престолов" и подумать не могли, какие философские вопросы поднимают все эти слетающие с плеч головы. Тем не менее в обезглавливании таятся уроки, способные пролить свет на понятия личности и жизни. Задумайтесь на мгновение об обезьянах, головы которых пересаживали на новое тело. Естественно полагать, что эти головы, особенно если они сохраняют сознание, несут в себе жизнь и индивидуальность первоначального организма. Тогда как насчет тел, которые остались без этих голов? Разве они не являются тоже живыми, учитывая, что у них можно поддерживать дыхание и сердцебиение? А раз так, то в ходе убийства через обезглавливание вместо лишения жизни происходит ее приумножение.

 

Так что же тогда случилось с моим пациентом, поступившим в больницу после передозировки героином? В какой именно момент он умер? Согласно существующей медико-юридической практике, весь путь от живого до мертвого он преодолел приблизительно за 60 секунд, прошедших после отключения от аппарата искусственной вентиляции легких. Но по моему убеждению, он был мертв еще за неделю до того, в тот ранний утренний час, когда перестал дышать в ванной комнате в доме своей девушки. Однако с юридической точки зрения он был еще жив, хотя его мозговой ствол уже не реагировал ни на какие стимулы, а сам он не мог самостоятельно сделать ни одного вдоха.

 

Нынешняя парадигма смерти мозга балансирует на грани пропасти. Пока невежественные журналисты ошибочно провозглашали подрыв ее основ, современное определение смерти мозга оставалось неизменным благодаря полному и бесспорному отсутствию любых примеров ее обратимости. Представьте мое удивление, когда я получил электронное письмо от некого невролога, члена большой исследовательской группы, в котором тот утверждал, что впервые в истории продемонстрировал обратимость смерти мозга. Больше того, он представил эти результаты на ведущей неврологической конференции. Когда я открывал вложенный файл, понимал, что одно надежно задокументированное наблюдение может изменить все, что мы узнали о смерти за предшествующие сто лет.

 

Джонатан Феллус — так звали того невролога; по его собственным словам, он впервые заинтересовался изучением пациентов со смертью мозга после того, как его с несколькими коллегами попросили осмотреть одну молодую женщину из влиятельной зарубежной семьи. "Мы сразу осознали, что никто из нас не видел, как выглядит мертвый мозг спустя пять месяцев после смерти", — рассказал он мне. По просьбе родственников его команда приступила к лечению пациентки "введением биологически активных добавок и электростимуляцией", и он утверждает, что ее ЭЭГ "из, по сути, плоской превратилась в кривую с устойчивыми и хорошо дифференцированными мотивами". Говоря о каких-либо реальных изменениях в клиническом состоянии женщины, он использовал куда более туманные формулировки: пациентка, по его словам, "по всей видимости, выполняла просьбу повернуть голову" и "кажется, поднимала большой палец". Тем не менее на протяжении всего "лечения" женщине по-прежнему требовался дыхательный аппарат, и она так и не открыла глаз.

 

Безымянная пациентка, чья история болезни была опубликована Феллусом, была 28-летней женщиной, которую доставили в больницу после остановки сердца из-за передозировки антипсихотическими и успокоительными препаратами. В результате получасовой сердечно-легочной реанимации у нее вновь появился пульс, однако мозг уже утратил свои функции. Врачи констатировали смерть мозга, но ее семья по религиозным соображениям пожелала продолжить лечение. Нью-Джерси — это единственный штат, где пациентам со смертью мозга разрешено продолжать оказывать медицинскую помощь, если родственники настаивают на этом, исходя из своих убеждений. В остальных штатах не существует самого понятия "пациент со смертью мозга", поскольку такой больной считается мертвым телом.

 

В первый раз я услышал о Феллусе, когда разговаривал о смерти мозга с одним из моих коллег. Он рассказал мне, что его двоюродный брат ведет исследования, которые показывают, что смерть мозга на самом деле не является необратимой. Стендовый доклад, представленный Феллусом на неврологической конференции, описывал знакомство команды с пациенткой спустя месяц после случившейся у нее остановки сердца. Это был необычный стендовый доклад: там было несколько опечаток, а многие слова писались заглавными буквами и выделялись жирным шрифтом для большей выразительности — в научных публикациях такое считается практически кощунством. Но ЭЭГ пациентки в самом деле была не плоской: она показывала некоторую активность, хотя значение этой активности оставалось неясным, а сама она многими воспринималась как артефакт эксперимента. Группа Феллуса лечила эту пациентку полгода, комбинируя электротерапию, мультивитамины и психотропные препараты.

По мнению авторов, в результате полугодового курса им удалось обратить смерть мозга вспять. Далее следовало смелое заявление, что "единственный контрпример может опровергнуть любую теорию". Однако что именно они смогли обратить вспять? На ЭЭГ пациентки наблюдалось некоторое увеличение активности, хотя ее, безусловно, нельзя было назвать осмысленной; также ими фиксировалась "слабая реакция зрачков на свет". На этом все. Я перечитал плохо написанный и комически нелепый доклад несколько раз, поскольку не мог поверить, что там действительно больше ничего не было. Спустя несколько месяцев после нашего разговора с Феллусом, когда я решил еще раз попробовать разобраться в этой истории, я выяснил, что он был признан виновным в неподобающей сексуальной связи с пациенткой, что суд обязал его выплатить несколько миллионов долларов в качестве компенсации ущерба и что у него была отозвана медицинская лицензия.

 

ЭЭГ и ЭКГ не дают нам никакой информации о жизни всего организма. Всплеск на ЭКГ может означать, что в сердце есть какие-то клетки, которые упорно сохраняют электрическую активность, несмотря на гибель большинства своих собратьев. Аналогичным образом, ЭЭГ может отклоняться от прямой линии, если всего несколько заблудших нейронов продолжают испускать электрические импульсы.

 

Несмотря на весь тот акцент, который делался на проведении четкой границы между жизнью и смертью, на детальном и индивидуальном уровне эта борьба продолжается до настоящего времени. Возможно непреднамеренно, но это признала и президентская комиссия, несмотря на все свое стремление дать строгое определение жизни:

 

Мертвые не думают, не взаимодействуют, не способны к саморегуляции и поддержанию органических функций… То, чего нет у мертвых, — это совокупность признаков, каждый из которых является компонентом механизма реакции организма на особенности его внутренней и внешней среды.

 

Что именно является тем порогом, после которого эта совокупность становится достаточной для наличия жизни, было сформулировано не так подробно.

 

Мы живем в мире, где биологические знания экспоненциально расширили наше понимание жизни. Тем не менее человеческая жизнь — это не только биологическая концепция. Тот факт, что несколько нейронов продолжают испускать электрические импульсы, а несколько волокон сердечной мышцы продолжают сокращаться, не означает, что человек жив. Обратное восприятие — одно из самых мрачных представлений прошедшего столетия. Вместо того чтобы пересмотреть определение смерти, мы дали новое определение жизни. Слово "жизнь", которое часто используется для описания бурной активности и кипения природных сил, теперь применяют к телам, которые навечно подключены к аппарату искусственной вентиляции легких без единого пика на электроэнцефалограмме.

Х. Варрайч "Современная смерть"