Травмы головы

Вернемся в 2002 год, времена моей ординатуры в травматологическом центре Сан-Диего. По опыту знаю, что одни из самых тяжелых черепно-мозговых травм случаются, когда в канун Нового года какие-то дураки на радостях палят в небо из ружей. Пули летят вниз свинцовым дождем, раня и убивая ни в чем не повинных людей, как если бы их расстреливали.
 

Сейчас, правда, положение улучшилось: спасибо местным коммунальным службам, которые под праздники разворачивают общественные кампании под лозунгами «Колокольчикам – да, пулям – нет!» и «Небо без пуль». Но в начале 2000-х годов этот идиотский ритуал щедро поставлял раненых в отделения скорой помощи, а оттуда нередко прямиком в дома инвалидов.
 

У нас было заведено, что, когда медики скорой подбирали кого-то с огнестрельной раной головы, они еще по дороге в больницу звонили нам и сообщали о состоянии пострадавшего, и бригада в травматологическом отделении успевала подготовиться к его приему. Нас было шестеро: обычно кто-то из травматологов, анестезиолог, рентгенотехник, две медсестры и специализированный нейрохирург, как, например, я.
 

Но в ту новогоднюю ночь пострадавший, мужчина в возрасте за 30 лет, явился самостоятельно. В полпервого ночи Тео приехал на машине из близлежащего пляжного поселка, где жил, и на своих ногах вошел в приемный покой. Подошел к стойке регистрации и рассказал, что любовался звездами, как вдруг что-то – он решил, что камень, – ударило его по голове. Добавил, что чувствует себя нормально, и на вид был вполне спокоен. Но регистратор увидел нечто вроде мазка зубной пасты в верхней части лба: на самом деле это белое мозговое вещество сочилось из круглой дыры диаметром примерно 1,8 см, которая зияла в лобной доле пациента.
 

Регистратор немедленно вызвал медсестер, а те – нашу бригаду. Тео уложили на каталку и помчали в травматологическое отделение, где я уже поджидал его. Кожа вокруг входного отверстия на лбу была рваная и кровоточила, но, поскольку я не заметил следов действия пороховых частиц, стало ясно, что в него не стреляли в упор. Либо выстрел был с расстояния, либо пуля прилетела сверху. Учитывая обстоятельства, я склонялся ко второму.

 

Я быстро задал ему три контрольных вопроса на проверку ясности сознания. Он назвал свое имя, какое сегодня число и где он сейчас находится. Признаков нарушения личности, как при фронтальной лоботомии, я не выявил. Значит, Тео осознавал себя.
 

Дальнейший осмотр показал, что затылочная часть головы без повреждений, выходного отверстия не наблюдалось. Значит, требовалось прояснить несколько вопросов. Прежде всего, где расположилась пуля и какие повреждения нанесла мозгу на своем пути? А Тео по моему распоряжению уже быстро везли на компьютерную томографию (КТ) мозга, чтобы выявить возможные очаги внутримозгового кровотечения.
 

В худшем из вариантов возникает страшная ситуация «говорит и умирает». От такой травмы в 2009 году трагически погибла актриса Наташа Ричардсон, когда на канадском горнолыжном курорте во время спуска упала и ударилась головой. Рассказывали, что в первое время она находилась в ясном сознании, но, пока ее привезли в госпиталь, были упущены шесть критических в такой ситуации часов; она впала в кому, и врачи вскоре констатировали смерть мозга.
 

Я знал, что крупная гематома в мозге у Тео не образовалась – пока, потому что иначе он не смог бы вразумительно отвечать на вопросы о себе. Но я ни в коем случае не хотел пропустить образование маленького сгустка, который за следующие несколько часов способен разрастись в обширное кровоизлияние.
 

Сканирование показало, что пуля проделала узкий раневой канал в правой половине мозга. Поскольку белое и серое мозговое вещество мягкое и податливое, пуля вошла в него как нож в масло, не встречая сопротивления, и вонзилась в одну из костей основания черепа сантиметров на десять выше шеи. Мы обнаружили также две эпидуральные гематомы размером с мяч для гольфа (диаметром около 4,2 см): одну – в правой лобной доле прямо за лбом, вторую – сзади, в правой части затылочной доли. Если разорванные пулей сосуды не тромбируются сами собой, гематомы будут увеличиваться. В этом случае мне придется заняться ими, но для этого потребуется операция на мозге. Мы решили выждать несколько часов и посмотреть, как у Тео пойдут дела.
 

К сожалению, второе сканирование показало, что обе гематомы выросли. Тео по-прежнему полностью занимал мое внимание. Я объяснил ему, что сейчас его мозг балансирует на хрупкой грани. Еще несколько часов, и гематомы отправят его в кому с перспективой смерти мозга. Мы обсудили риски операции, ее пользу и возможные альтернативы хирургическому вмешательству. Даже при таком тяжелом повреждении Тео оставался в ясном сознании и дал мне информированное согласие на операцию.
 

Я позвонил в операционную. «Срочная трепанация», – произнес я, зная, что через две-три минуты операционные сестры, анестезиолог и другие члены операционной бригады будут в полной готовности.
 

По дороге с КТ в операционную Тео угораздило чихнуть, и мозговое вещество выплеснулось наружу из раны на лбу. От чихания повысилось внутричерепное давление, а поскольку теперь гематомы захватили еще больше пространства в черепной коробке, и без того сдавленные мозговые ткани поневоле стремились распространиться туда, где давление ниже. Вот расплавленное мозговое вещество и вырвалось из своей костной клетки через единственный выход – дыру в лобной доле. Теперь жизнь Тео висела на волоске – еще чуть-чуть, и мы получим это страшное состояние «говорит и умирает».
 

Лежа на операционном столе, уже под общим наркозом, Тео получил самую быструю в своей жизни стрижку. Затем я быстро отслоил скальп и обнажил черепную кость. Коагулируя кровеносные сосуды и мышечные ткани, на всю мощность включил электрокоагулятор, и, когда электрические разряды попадали на оголенную черепную кость, во все стороны разлетались снопы искр и даже крохотные всполохи пламени. Затем в том же сумасшедшем темпе я просверлил череп, чтобы открыть мозг. Внутри обнаружил набухшую твердую мозговую оболочку и потому тут же пунктировал ее наконечником большого аспиратора в том месте, где под ней притаилась гематома правой лобной доли. Я вогнал наконечник в самую сердцевину кровоизлияния.
 

Сгустки крови и поврежденное мозговое вещество хлынули по трубке в приемник. Ужас, конечно, что с кровью отсасывалась и мозговая ткань, но она все равно безвозвратно повреждена, а дело есть дело. Зато напряженная оболочка лобной доли почти сразу опала, как сдувается суфле, поскольку гематома больше не придавливала ее к стенке черепа.

Дальше настало время проявить все свои нейрохирургические умения. Со всей деликатностью я принялся обрабатывать хрупкую границу, отделявшую здоровое перламутрово отсвечивающее мозговое вещество от пропитанной кровью ткани в ложе удаленной гематомы. Тут требовалось соблюдать тонкий баланс: если дотошно удалить все до единого крохотные сгустки крови, мозг Тео потерял бы еще миллион клеток.
 

Очистив ложе гематомы, прижег прилежащие к нему тонкие кровеносные сосуды электрокоагулятором, по сути, запаивая их, а полость наполнил дистиллированной водой.

Затем скомандовал анестезиологу: «Пробу Вальсальвы» это процедура для выравнивания и проверки давления во внутренних полостях черепа (синусах, внутренних ушах и т. д.) с давлением окружающей среды. Пациент пытается сделать сильный выдох при зажатом рте и носе и сомкнутых голосовых связках. Техника названа в честь Антонио Вальсальвы, итальянского врача и анатома, изучавшего строение человеческого уха и придумавшего сам маневр, чтобы протестировать проходимость евстахиевой трубы.
 

В ответ тот поколдовал с подключенным к Тео аппаратом искусственного дыхания и воссоздал такой же всплеск внутричерепного давления, как если бы он снова чихнул. Для коагулированных мной капилляров это была проверка на прочность. Я внимательно вглядывался, но в прозрачной воде не обнаружилось ни намека на тонкие завитки растворяющейся крови. Значит, микрососуды закрыты надежно. Я вернул на место костный лоскут и поверх – лоскут кожи. Позаботился и о почти двухсантиметровом входном отверстии от пули во лбу Тео: поместил сверху маленький кусочек тонкой серебряной сетки, так что дыру в черепе прикрывала лишь кожа.
 

Уже занимался рассвет, а у нас оставалась еще гематома в затылочной доле. И поскольку и она, и пуля помещались в задней части свода черепа, пациента пришлось перевернуть на живот. Я выпилил в его черепе отверстие примерно 7,6 на 7,6 см, уходящее конусом вниз, и сразу увидел искомое: пуля сидела прямо в кости. А надо сказать, что в этом месте черепная кость прочнее всего – задняя стенка имеет толщину с указательный палец. Вооружившись хирургическим долотом, я извлек пулю, аспирировал образовавшуюся под ней гематому и вернул назад костный лоскут. Через шесть дней Тео выписался домой.
 

До того новогоднего дня, почти половину которого я провел за операционным столом, вытаскивая Тео из беды, я и вообразить не мог, что человек способен выжить после настолько тяжелого огнестрельного ранения в голову и так легко отделаться – без колоссального ущерба для мозга и интеллекта. Тео приехал ко мне в клинику через несколько месяцев. Его КТ показала, что, хотя удаленные участки лобной и затылочной долей мозга отсутствовали – им уже никогда не восстановиться, – оставшиеся части мозга при всей хрупкости проявили поразительную жизнестойкость и взяли нагрузку на себя. Но, что еще важнее, Тео чувствовал себя прекрасно. Разве что утратил некоторое периферийное зрение с левой стороны. В остальном же полностью восстановился и смог вернуться к нормальной жизни – и это после того, как пуля пропахала его мозг.
 

Везунчик ли Тео? О да, без сомнения. Но спустя годы первое же исследование, основанное на обзоре случаев выздоровления после пулевых ранений в голову – как у Тео, – установило, что его случай не такой уж редкий: примерно 42% пострадавших от огнестрельных ранений в голову выживают и так хорошо восстанавливаются, что выписываются из больницы не позже чем через полгода. Не уверен, что все они могут похвастаться таким же полным выздоровлением, как Тео. И несмотря на то что я нейрохирург, для меня это невероятное чудо.
 

Не сомневаюсь, что шансов поймать пулю в голову у вас гораздо меньше, чем заполучить сотрясение мозга или другую черепно-мозговую травму (ЧМТ). По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, примерно 2,8 миллиона человек в США попадают в больницы с ЧМТ. Около половины случаев связано с падениями, треть – с дорожно-транспортными происшествиями. Однако в последнее время среди медиков нарастает беспокойство по поводу участившихся случаев сотрясений мозга во время спортивных игр – и особенно, когда игрок получает новое сотрясение, еще не оправившись после предыдущего.

 

 

Это правда, что порой последствия сотрясения мозга полностью проходят только спустя несколько месяцев. В еще более редких случаях, причины которых до сих пор озадачивают ученых, пациенты годами жалуются на перепады в настроении, трудности с концентрацией внимания, утомляемость, дурноту, головокружения и другие недомогания, начавшиеся после сотрясения мозга.

 

Печально, но некоторые врачи позволяют себе пренебрегать подобными симптомами. «Вы просто слишком мнительны», – нередко убеждают они пациента. Или могут заявить: «Никаких патологий я у вас не нахожу, потому и ничем не могу помочь». Между тем исследования показывают, что эти люди вовсе не мнительны, им действительно плохо. В чем же дело?

 

Если пациенты жалуются на стойкие долговременные симптомы подобного рода, самый грамотный подход к назначению лечения – понять, что мы имеем дело с функциональным расстройством, которое как может, так в равной степени и не может иметь связь с каким-либо необратимым выраженным повреждением мозга, но тем не менее нарушает его нормальное функционирование.

 

«Когда люди жалуются на головокружения и другие стойкие симптомы, конкретную причину которых мы не можем обнаружить, это не означает, что они выдумывают, – утверждает доктор медицины Терри Файф из Неврологического института Барроу при Больнице и медицинском центре Св. Иосифа “Достойное здоровье” (Dignity Health) в Фениксе. – Может быть, это и правда жестко ограничивает их трудоспособность и возможность жить полноценной жизнью. В некоторых случаях это реакция на лекарственную терапию. И как правило, связанную с антидепрессантами», – добавляет Терри Файф.

 

Как отмечает Джон Стоун, специалист по функциональным расстройствам в Центре клинических исследований мозга при Эдинбургском университете, в большинстве случаев подобные расстройства спровоцированы какой-либо травмой. «А потом, вместо того чтобы окончательно выздороветь, – продолжает Стоун, – человек увязает в этих симптомах, и они упорно преследуют его».
 

Если вы или кто-то из ваших близких неделями и месяцами страдает от последствий, казалось бы, легкой (малозначительной) травмы головы, обратитесь за помощью к врачу или в специализированную клинику по черепно-мозговым травмам и сотрясениям мозга. Если таковых по соседству с вами нет, поищите хорошего физиотерапевта или эрготерапевта, готового помочь вам понемногу, шаг за шагом избавиться от недомогания. Если вас мучают приступы спутанности сознания или депрессия, я рекомендовал бы обратиться к психологу или иному специалисту по психическому здоровью.

 

 

Многократно получаемые удары по голове, будь то в футболе (американском или европейском), боксе, хоккее, других контактных спортивных играх и видах спорта, иногда вызывают необратимые поражения мозга, сопровождающиеся изменением личности, расстройством памяти и мышления.

 

На языке медицины поражения мозга, вызванные множественными сотрясениями, называются хронической травматической энцефалопатией (ХТЭ). При стандартной процедуре МРТ такого рода патологии мозга не определяются, и потому с полной уверенностью диагностировать ХТЭ удается только после смерти пациента. Лишь при вскрытии патолог может выявить очаги поврежденной мозговой ткани.

 

Центр ХТЭ при Бостонском университете создал «банк мозга», куда бывшие спортсмены с характерными для ХТЭ симптомами могут после смерти пожертвовать для исследования свой мозг. В 2017 году, когда в банке накопилось 425 образцов мозговой ткани, было проведено обследование бывших футболистов (игроков американского футбола), как профессионалов, так и любителей. Из 111 бывших спортсменов Национальной футбольной лиги (НФЛ) только у одного не обнаружено ярко выраженных признаков ХТЭ.

 

Результат, безусловно, пугает и заставляет серьезно задуматься. Однако крайне важно понимать, что обследование проводилось среди бывших футболистов, у которых уже четко проявились признаки изменения личности и психики, предположительно, вследствие черепно-мозговых травм. Иными словами, это не была случайная выборка из игроков НФЛ, у большинства из которых, несмотря на полученные сотрясения мозга, никогда не наблюдалось подобных изменений.

 

Есть еще один вывод из этого исследования: среди спортсменов, которые так и не доросли до НФЛ, гораздо менее распространены повреждения мозга. Лишь у троих из 14 бывших игроков студенческого футбола при исследовании мозга выявили ХТЭ, хотя мозг каждого из них был пожертвован в банк именно на основании того, что они сами или их семьи подозревали наличие ХТЭ.

 

Другое исследование, проведенное силами Центров по контролю и профилактике заболеваний (США), дает куда более репрезентативную картину состояния здоровья бывших игроков НФЛ. Среди 3439 футболистов, которые отыграли в составе НФЛ хотя бы пять сезонов между 1959 и 1988 годами, смертность от всех причин составила около половины среднего значения летальности по стране в целом. К 2007 году умерли только 334 завершивших карьеру игрока и лишь двое из них – от деменции. Для сравнения: у 85 причиной смерти послужили онкологические заболевания, у 126 – сердечно-сосудистые.

 

ХТЭ, безусловно, страшная штука, она разрушает мозг и калечит жизни. Однако должен заметить, что недавние сообщения в СМИ создали у публики ложное представление, будто футболисты – равно как и все прочие, у кого бывают сотрясения мозга, – неизбежно обречены страдать от поражения мозга. А это неправда.

 

Преувеличение рисков заработать ХТЭ может обернуться даже трагическими последствиями. В 2016 году хоккеист Национальной хоккейной лиги Тодд Юэн убедил себя, что у него ХТЭ. И в возрасте 46 лет на фоне депрессии, которая мучила его на протяжении нескольких лет, покончил с собой.

 

«Каждый раз, когда передавали, что у кого-то из его товарищей по НХЛ обнаружена ХТЭ, Тодд твердил: “Если у них ХТЭ, значит, и у меня тоже”, – рассказала его вдова Келли в заявлении, которое обнародовал Канадский центр травм головного мозга. – Его приводила в ужас мысль, что придется жить с дегенеративным заболеванием, которое чем дальше, тем больше будет отнимать у него разум, отбирать привычные радости жизни и в конце концов превратит в обузу для семьи».

 

Тем не менее при вскрытии в мозге Юэна не было обнаружено никаких физических признаков поражения, которое можно было бы связать с ХТЭ.

 

Бытуют три ложных представления о том, что можно, а что нельзя считать сотрясением мозга и по каким симптомам это определять. Допустим, вы споткнулись о коврик и, падая, ударились о край стола лбом, от чего на нем образовалась небольшая ссадина. Означает ли это, что вы получили сотрясение мозга?

 

Необязательно. Кровоточит ли ваша ранка, заметны ли внешние признаки повреждения головы – все это не касается диагностирования сотрясения. На самом деле даже МРТ или КТ мозга часто не выявляет никаких отклонений в его состоянии.
 

Второе распространенное заблуждение состоит в том, что сотрясение мозга должно непременно сопровождаться временной потерей сознания: был обморок, значит, это сотрясение. Ничего подобного! Во множестве случаев сразу после сотрясения мозга человек сохраняет полное ясное сознание и связь с реальностью.

 

Тогда по каким же признакам диагностировать сотрясение мозга, если ни физическое повреждение головы, ни потеря сознания не служат его определяющими симптомами?

 

Один-единственный определяющий симптом сотрясения мозга прост и хорошо выражен: он обязательно включает нарушения в функционировании мозга – либо немедленные, либо проявляющиеся через несколько часов после травмы головы. Человек может почувствовать головокружение, спутанность сознания, тошноту; может начаться головная боль. Бывают временные затруднения с речью, ходьбой, памятью, порой нарушается способность ясно мыслить, принимать решения или выполнять действия, требующие мышечной координации. Может ощущаться внезапная повышенная чувствительность к свету. Иногда начинается рвота, отмечаются звон в ушах или расстройство зрения.

 

Разумеется, большинство людей не умирают от полученного удара по голове, и это подводит к третьему расхожему заблуждению относительно сотрясения мозга. По вполне понятным причинам СМИ всегда сообщают, если кто-то из профессиональных спортсменов становится инвалидом в результате множественных сотрясений мозга. Однако из-за этого нередко делается ложный вывод, будто одно-единственное сотрясение обязательно причиняет непоправимый вред мозгу. На самом же деле подавляющее большинство сотрясений проходит бесследно, не оставляя последствий в функционировании мозга. Через несколько дней или недель человек полностью оправляется, и у него не остается никаких признаков умственных или эмоциональных нарушений.

 

 

Случаи хронической травматической энцефалопатии среди завершивших спортивную карьеру футболистов НФЛ приобрели такую известность и обсуждаются так широко, что многие родители стали вообще запрещать детям играть в футбол. Масла в огонь подливает и доктор Беннет Омалу, патолог, первым выявивший и описавший ХТЭ. Он доходит даже до утверждения, что разрешать играть в футбол до 18 лет уже «по определению означает насилие в отношении детей». Я считаю, что здесь доктор Омалу впадает в крайность. В конечном счете разве европейский футбол не больше чреват сотрясениями мозга у игроков, чем американский? Исследование ученых из Университета Макгилла в Монреале обнаружило, что на протяжении одного сезона в европейском футболе Канады сотрясение мозга получили 46% игроков – против 34% среди спортсменов в американском футболе. Причем среди игроков и европейского, и американского футбола, заработавших сотрясение мозга, большинство получили за этот же сезон и второе сотрясение.
 

Вот это-то повторное сотрясение мозга и дает повод для беспокойства. При том, что большинство людей оправляются после удара без какого-либо долговременного вреда для себя, те, кто получает повторное сотрясение, не восстановившись полностью после первого, подвергаются повышенному риску развития ХТЭ. Это заболевание потому и названо травматической хронической энцефалопатией, что становится следствием множественных сотрясений мозга.

 

Когда вы, родители, выбираете, разрешить ли своим детям заниматься каким-то из контактных видов спорта, заслуживаете знать всю правду. И в прежние времена ни у кого не возникало сомнений, что занятия боксом далеко не безвредны для мозга и умственного здоровья, а сейчас известно, что не менее опасны в этом смысле и многие другие контактные виды.

 

Если вы позволили своему сыну или дочери играть в футбол, хоккей или европейский футбол, это ваши выбор и ответственность как родителей. Но если ребенок получил во время игры сотрясение мозга, настоятельно рекомендую уговорить/убедить его заняться каким-нибудь другим спортом.

 

 

Первое и самое очевидное правило для тех, кто лечится после сотрясения мозга, – не рваться туда, где вы его получили, чтобы не схлопотать еще одно. В особенности до того, как исчезнут все симптомы первого сотрясения, пострадавшему следует категорически избегать любых видов деятельности и занятий, которые могут привести к очередному удару. Второе сотрясение, полученное на фоне первого, повышает риск развития долговременных опасных для мозга последствий. Расшифровываю: тренер, не отправляй таких снова на поле!

 

Теперь, когда с первым правилом все понятно, тем более что это всего лишь простой здравый смысл, зададимся вопросом: на какое время и в какой мере человеку после сотрясения мозга требуется покой?

 

Сегодня ряд медицинских обществ и больниц рекомендуют, что называется, «полный» покой. Именно это предписывают дюжины сайтов о здоровье. Там указывают, что больной должен избегать любого физического и умственного напряжения как минимум неделю или дольше. И настаивают на необходимости так называемого когнитивного покоя, что подразумевает полный запрет на чтение, выполнение домашних заданий, дела по работе, видеоигры, электронную почту, обмен текстовыми сообщениями, серфинг в интернете и общение в социальных сетях. Более того, настаивают, что больной должен носить солнцезащитные очки, находиться в затемненном помещении и непременно соблюдать постельный режим, то есть в буквальном смысле не делать ничего. Это у них называется кокон-терапией, что от начала до конца есть форменная ненаучная фантастика, а по сути – вредно и опасно.

 

Мозгу для нормального функционирования нужна стимуляция. Десятилетия научных исследований, казалось бы, уже надежно доказали, что «обогащенная» среда обитания способствует усиленному развитию мозга как у людей, так и у животных, тогда как «обедненное» окружение убивает мозговые клетки и обрекает детей всю жизнь страдать расстройством когнитивных способностей. Так стоит ли удивляться, что на неделю засунуть ребенка, который ударился головой, в некое подобие средневековой темницы, мягко говоря, не самый подходящий способ лечения.

 

Как показывает серия исследований, максимальный эффект достигается, если держаться золотой середины. Так, молодые люди лучше всего оправляются после сотрясения мозга, если избегают занятий, ставших источником травмы головы, а в остальном занимаются умеренной физической и умственной деятельностью. Например, журнал Pediatrics опубликовал в 2015 году исследование, авторы которого первоначально планировали доказать, что детям и молодым людям в возрасте от 11 до 22 лет при сотрясении мозга полезен строгий покой. В ходе же исследования обнаружилось прямо противоположное: у таких исследуемых на протяжении первых десяти дней после сотрясения мозга наблюдалось больше посткоммоционных симптомов (симптомов сотрясения головного мозга), чем у тех, которым рекомендовали просто поменьше переживать из-за травмы и не делать из мухи слона.

 

Таким образом, если вы или кто-то из ваших близких получил сотрясение мозга, придерживайтесь такого порядка действий:

 

1. Покажитесь врачу.

2. Не волнуйтесь, не унывайте и не думайте о травме, по крайней мере, первые несколько дней.

3. Ни в коем случае не отгораживайтесь от мира, не помещайте себя в кокон. Немного переписки с друзьями вам не повредит.