Фокус научного исследования

Нью-йоркская государственная психиатрическая клиника Pilgrim

Наука начинается с общего признания существования проблемы или области исследования. На следующем этапе мы сконцентрируем внимание на том, что же, собственно, нужно изучить для решения проблемы. С чего начать? Что нужно наблюдать, какие факты нужно выявить, какие данные собрать? Мы не устаем повторять, что одно из величайших заблуждений относительно науки состоит в том, что факты уже даны, четко очерченные, вполне определенные и необходимые, и что с них начинается научное исследование. На самом деле все не так.

Сталкиваясь с любой проблемой, мы понимаем, что число фактов, которые можно рассматривать, огромно, и необходимо начать с определения того, какие факты следует считать существенными, а какие нет. И если нам скажут, что предвзятость может дезориентировать, можно лишь ответить, что приходится идти на этот риск. Наиболее бесполезный совет, который можно получить, начиная решать проблему,— это выкинуть из головы все предварительные установки. Надо избавиться лишь от неверных установок, но как их выявить?

Осознание психиатрами того, что психиатрическая клиника — лишь отдельный пример того, как социальное окружение воздействует на душевнобольного и его поведение, привело к разработке более общего понятия, чем больничный невроз; это понятие получило название «синдром социального расстройства». (Синдром — медицинский термин, обозначающий группу симптомов, обычно проявляющихся совместно, независимо от того, являются ли они симптомами конкретного заболевания. Этот синдром в соответствии с определением Е. М. Грюнберга состоит из многих симптомов, прежде считавшихся характерными для конкретных психозов, таких, как шизофрения или депрессия: «Синдром социального расстройства может проявляться в широком диапазоне типов явно ненормального поведения. Отстраненность, неопрятность, агрессивное поведение, крики, нанесение себе увечий, неспособность работать и неспособность наслаждаться отдыхом — вот основные проявления... Болезнь эта иногда подкрадывается незаметно, протекает незаметно и завершается стремлением к растительной жизни, описанной в учебниках. Гораздо чаще болезнь начинается с вспышки буйного поведения или внезапного прекращения всех обычных социальных функций, часто сопровождающихся затуманенным и смятенным состоянием».

Такое поведение приводит к помещению больного в лечебницу, часто вопреки его желанию. Является ли такое поведение внутренне присущим данному расстройству, или же оно — результат взаимодействия личности, находящейся в психически ненормальном состоянии, и ее социального окружения? Грюнберг склоняется ко второму мнению. Он считает, что такое поведение возникает «в результате раскручивающейся спирали взаимодействий пациента с его социальной средой».

По его мнению, оно появляется, когда человек начинает чувствовать несоответствие между тем, что, как он считает, он способен сделать и чего, по его мнению, от него ждут. Однако восприятие такого несоответствия само по себе не является симптомом умственного расстройства — скорее это ситуация, в которой большинство из нас живет. Мы стремимся разрешить ее тем или иным образом без срывов: мы начинаем интенсивнее работать или, наоборот, прекращаем работу, уходим из школы, меняем род деятельности или находим иных друзей. Человек, у которого происходит срыв, может не обладать достаточной гибкостью и внутренней силой, чтобы найти конструктивный способ преодолеть обнаруженное несоответствие. Ему кажется, что он в ловушке, с которой он не может справиться и не может вырваться из нее. Он отчаянно пытается найти новые формы поведения, чтобы справиться со своими трудностями — отстранение, гнев, фантазии,— но они не всегда срабатывают. Близкие ему люди могут быть испуганы и расстроены его поведением. Сначала они могут пытаться самостоятельно справиться с ситуацией, но в конечном счете им приходится искать помощи и совета со стороны.

Часто следствием этого является совет семье или друзьям больного попросить его госпитализировать по причине «психической болезни». К этому времени они начинают относиться к нему иначе, чем прежде, как в результате заботы и беспокойства, стимулируемых его собственным поведением, так и в ответ на мнение общества о его психической ненормальности. После госпитализации человек, зачастую считающий, что близкие предали его, оказывается в обстановке, где ему говорят, что он болен, требует ухода и больше не отвечает за свое поведение.

Пациент теперь оказывается в обстановке, отличающейся от той, в которой у него произошел срыв. Он может в зависимости от того, куда попал, способа лечения и степени серьезности расстройства выздороветь и выписаться, или же он может остаться на более длительный срок, подвергаясь дополнительному риску развития «больничного невроза». И больничный невроз, и синдром социального расстройства могут рассматриваться как результаты взаимодействия больного с социальным окружением. Окружения эти, однако, совершенно различны, и два эти состояния не одинаковы, хотя с течением времени один и тот же человек может страдать и от того, и от другого.

Как нам избавиться от влияния социальных связей и действительно изучать саму шизофрению или депрессию? На этот вопрос может не оказаться удовлетворительного ответа. Есть люди, считающие, что нет такого заболевания, как «шизофрения сама по себе» или «депрессия сама по себе», что это расстройства «межличностных отношений», и они не могут быть определены вне ситуации социальных взаимоотношений. Таким образом, более плодотворным может оказаться рассмотрение их в рамках социологии, а не психологии личности. Некоторые приверженцы этого взгляда на шизофрению пошли настолько далеко, что считают, что нет такой болезни, как шизофрения, что это просто ярлык, навешиваемый нами на определенные типы поведения, предельно отклоняющегося от нормы, и тем самым мы сами создаем проблему. Эту идею мы рассмотрим ниже в данной главе.

Тотально репрессивные организации

Решающим шагом в открытии больничного невроза было признание того, что апатичное состояние долго подвергавшихся госпитализации психически больных напоминает состояние долго находившихся в заключении — «тюремный психоз». Бартон в своей книге проводил аналогии между такими пациентами и содержащимися в тюрьмах, концентрационных лагерях, санаториях и т. п. Социолог Эрвин Гофман провел подробный и глубокий анализ таких параллелей в статье «Об особенностях тоталитарных организаций», перепечатанной в его книге «Психиатрические лечебницы». Гофман следующим образом описывает тоталитарную организацию:

«Основа социального устройства в современном обществе состоит в том, что человек в основном ночует, отдыхает и работает в разных местах, дружит с разными людьми, обладающими разным авторитетом, и осуществляет это без какого-нибудь рационального плана, пригодного на все случаи. Основную черту тоталитарных организаций можно описать как разрушение барьеров, обычно разделяющих эти три сферы жизни. Во-первых, все стороны жизни сосредоточены в одном месте и под одним руководством. Во-вторых, каждая фаза ежедневной деятельности человека в такой организации проходит в непосредственном соседстве с большой группой других людей, ко всем из которых отношение одинаково, и от них всех требуется делать одни и те же вещи. В-третьих, все фазы ежедневной деятельности строго регламентированы, одно действие в заранее предусмотренный момент сменяется другим, а вся последовательность действий навязана сверху системой явно сформулированных формальных установлений и персоналом организации. Наконец, различные предписываемые действия сведены в единый разумный план, предназначенный для выполнения официальных целей организации».

Книга Гофмана представляет собой исследование важных особенностей, общих для всех подобных организаций, которые формируют членов этих организаций по образцу, считающемуся желательным для данной организации или общества. Он не утверждает, что все тотально организованные институты идентичны во всем, он вполне понимает, что они различаются во многих отношениях. Гофман схематично подразделяет тотальные институты на пять разных типов: «Во-первых, есть организации для ухода за людьми, которые считаются в чем-то неполноценными,— дома для слепых, престарелых, сирот и бедняков. Во-вторых, есть места, созданные для ухода за людьми, считающимися неспособными смотреть за собой и представляющими угрозу обществу, хотя и непреднамеренную: туберкулезные санатории, психиатрические клиники и лепрозории.

Третий тип тотальных организаций создается для защиты общества от того, что считается преднамеренной угрозой ему, причем благо заключенных не является ее непосредственной целью: тюрьмы, исправительные дома, лагеря военнопленных и концентрационные лагеря. В-четвертых, есть организации, предназначенные для лучшего выполнения трудовой задачи, существование которых только этой полезной функцией и обосновывается: казармы, корабли, школы-интернаты, трудовые лагеря, колониальные усадьбы и большие особняки с точки зрения живущих в них слуг. Наконец, есть организации, созданные для удаления от мира, хотя они часто служат также целям религиозного воспитания: примерами служат аббатства, монастыри мужские и женские и другие монашеские организации».

Конечно, в некоторых из этих случаев членство в организации добровольно, а в других — нет; в некоторых установлен определенный срок пребывания, а в других оно не ограничено. Такие факторы должны представлять для их обитателей существенную разницу.

Что общего у монастырей и концентрационных лагерей?

Тем не менее есть определенные общие черты у таких различных организаций, как монастырь и концентрационный лагерь, и именно на них сосредоточивает внимание Гофман. Его интересует способ, которым эти организации формируют личность: переход из состояния, для которого характерны свобода выбора, чувство собственного достоинства и личная жизнь, в новое состояние с обезличенными образцами поведения, служащими целям организации. Не излагая всей книги Гофмана, постараемся передать ее существо с помощью лишь некоторых цитат, описывающих то, что можно назвать «инициацией» новобранца:

«Новобранец входит в организацию с определенным представлением о самом себе, которое стало возможным благодаря определенным стабильным социальным структурам его домашней среды. После прихода в организацию он сразу же лишается поддержки этих структур. На точном языке одной из старейших наших тотальных организаций он проходит через ряд унижений, оскорблений и осквернений. Его «я» систематически, хотя часто и непреднамеренно, усмиряется... Во многих тотальных организациях право принимать посетителей или покидать организацию на первых порах полностью запрещается, что обеспечивает глубокий исходный разрыв с предшествующими социальными ролями и чувство потери своей роли. Иллюстрацией этого может служить описание жизни курсантов в военной академии...

После этого член организации обнаруживает, что для него потеряны определенные роли из-за барьера, отделяющего его от внешнего мира. Вступление в организацию обычно связано и с другими утратами, и смирением. Здесь широко используются специальные процедуры приема, такие, как изложение автобиографии, фотографирование, взвешивание, снятие отпечатков пальцев, присваивание номеров, обыск, составление списка личных вещей для хранения, раздевание, мытье, дезинфекция, стрижка волос, выдача принятой в организации одежды, инструктаж и распределение по комнатам».

Необходимо с самого начала настроить рекрутов на сотрудничество. Персонал организации нередко считает, что готовность новобранца к выражению почтительности при личных контактах является признаком того, что он принимает роль человека, подчиняющегося созданному распорядку. Ситуация, в которой персонал впервые сообщает рекруту о его обязанностях, может быть направлена на то, чтобы создать ситуацию вызова — заартачится ли новобранец или предпочтет не лезть на рожон. Таким образом, эти первые моменты общения могут содержать «тест послушания» и даже борьбу, чтобы сломить волю: выказывающий непослушание сразу же получает наказание, которое усиливается, пока тот открыто не «запросит пощады» и не смирится.

«У каждого человека есть определенный образец себя. Человек обычно стремится к самоконтролю над тем, в каком виде он предстает перед окружающими. Для этого нужна косметика, одежда, косметические инструменты и средства приведения себя в пристойный вид, а также определенное место для их хранения, короче говоря, человеку необходим «индивидуальный комплект» для ухода за своей внешностью. Ему также нужны специалисты по уходу за внешностью, такие, как парикмахеры и портные.

При вступлении в тотально репрессивную организацию человека обычно лишают его обычного внешнего облика, средств и возможностей его поддержания, поэтому он страдает от обезличивания. Одежда, расчески, иголка с ниткой, косметика, полотенца, мыло, наборы для бритья и купания — все это у него могут отнять или запретить пользоваться, хотя некоторые из этих вещей могут храниться в недоступном ему месте, с тем чтобы вернуть по выходе». При поступлении в такую организацию изъятие косметических и других средств поддержания внешнего вида не позволяет человеку сохранить свой образ перед собой и другими людьми. Его представление о самом себе подвергается атаке с другой стороны.

Заданные средства выражения в конкретном цивилизованном обществе, оределенные движения, позы и положения унижают личность и их стремятся избегать как унизительных. Любое правило, команда или задание, заставляющие человека прибегать к такого рода движениям или позам, направлены на то, чтобы смирить его личность. В тотально репрессивных организациях таких способов физических унижений много. В психиатрических лечебницах, например, пациентов могут заставить есть всю пищу ложкой.

В военных тюрьмах от обитателей могут требовать вставать по стойке смирно всегда, когда в помещение входит офицер. В религиозных организациях известны такие классические покаянные действия, как целование ног и поза, рекомендуемая для согрешившего монаха, чтобы он «...пал ниц молча у дверей часовни и так лицом к земле и распростершись пусть валяется в ногах у всех выходящих из часовни. В некоторых исправительных учреждениях мы обнаруживаем унизительную процедуру преклонения при сечении плетьми».

Организация и заболевание

Легко заметить связь между общим понятием тотально репрессивной организации у Гофмана с присущими ей механизмами перестройки человека и заболеванием психически больного, которое у Бартона описано как «больничный невроз». Поскольку введенное Гофманом понятие приложимо к любым видам тотально репрессивных организаций, оно упускает из виду особые черты, отличающие психиатрические учреждения от остальных. Большинство обитателей психиатрических клиник находится в них из-за расстройств поведения, расстройств реакции на стрессовые ситуации в обыденной жизни на воле. Это значит, что их реакция на те особенности психиатрической клиники, которые объединяют ее с другими аналогичными организациями, скорее всего будет отличаться в ряде важных аспектов от реакции политзаключенных в тюрьме или молодых людей, поступивших в военную академию.

Конечно, такая реакция предполагает, что шизофрения на самом деле существует (вопреки возможности, что ход ее развития определяется прежде всего социальной ситуацией, в которой она имеет место). Гофман один из тех, кто считает, что она прежде всего создается нашим стремлением навешивать ярлыки на социально неприемлемые типы поведения. Вне всякого сомнения, тюремный психоз не существовал бы без тюрем. Существовала бы шизофрения без сумасшедших домов или без характерного для той или иной культуры типа социальной реакции на отклонения в поведении? Это принципиальный вопрос для нашей попытки научного познания психических расстройств, более важный, чем вопрос, одинаковы ли уровни заболеваемости различными психозами в США и Великобритании, но включающий и его.

Что же мы выяснили?

У читателя может возникнуть вполне справедливое разочарование. Ему было обещано так много от применения научного метода при изучении психических расстройств, а получено столь мало. Мы начали свое изложение с утверждения, что уровни заболевания шизофренией и депрессивными расстройствами резко отличаются в Великобритании и США, затем показали, что это различие является следствием разницы в определении психиатрами этих расстройств. Мы выяснили, что симптомы и ход развития шизофрении, кропотливо изучавшиеся и классифицировавшиеся психиатрами в течение последних 50 лет, в какой-то степени определяются способом обращения с шизофрениками в клиниках, а не присущи этому заболеванию.

Признав роль социального взаимодействия в формировании поведения и симптомов шизофрении, мы вынуждены были поставить такие вопросы: как далеко заходит это формирование? В какой степени синдром, называемый шизофренией, присущ конкретному больному, а в какой — порождается социальным окружением? Постановка этих вопросов тем не менее может рассматриваться как движение вперед. Мы показали, что можно разработать достаточно надежные методы диагностики шизофрении и депрессивных расстройств.

Различные психиатры, применяя эти методы к одному и тому же пациенту, по большей части придут к одинаковым выводам. И с помощью этих методов диагностики мы показали, что уровни заболеваемости психическими расстройствами в Великобритании и США на самом деле примерно одинаковы, и этот факт хотя и менее впечатляющ, чем их резкое различие, все же представляет собой важный и полезный шаг вперед. Кроме того, признание того, что социальное окружение оказывает воздействие на развитие шизофрении, не только позволяет нам дать более полное представление о ней, но и сыграло важную роль в уменьшении ужасных последствий этого расстройства. Это признание поставило перед нами важный вопрос: существует ли вообще шизофрения или мы ее выдумали?...

Отрывок из книги "Как мы познаем. Исследование процесса научного познания"